Definice: Polytrauma = současné poranění více tělních systémů/oblastí, kdy alespoň jedno (nebo jejich kombinace) bezprostředně ohrožuje život. Objektivizace tíže přes ISS (Injury Severity Score) – tělo se dělí na 6 oblastí, každá se boduje dle AIS (0–6), sečtou se druhé mocniny tří nejhůře postižených oblastí; ISS ≥ 16 = polytrauma, ISS ≥ 25 = těžké polytrauma (AIS = 6 v jedné oblasti → automaticky ISS = 75). Trauma je multisystémové onemocnění – primární mechanické postižení spouští systémovou zánětlivou a koagulační odpověď (krvácení → šok → letální triáda → MODS).
Reference-first
Přednemocniční taktika je v Urgent poznámkách: celkový algoritmus Komplexní přednemocniční postup - cABCDE, mechanismus a třídění u Dopravní nehoda (DN), zástava z traumatu Traumatická zástava oběhu (TCA), jednotlivé život ohrožující stavy Masivní zevní krvácení, Tenzní pneumotorax, Traumatické poranění mozku (TBI), lehčí úrazy Lehká a středně těžká traumata a předání Předání pacienta (ATMIST). Tady je intenzivistická/traumatologická nadstavba: ATLS koncept, damage control, letální triáda, masivní transfuzní protokol a organizace péče.
1. Fáze péče a organizace
- „Golden hour”: koncept časového okna, kdy včasná zástava krvácení a resuscitace zásadně zlepšují přežití. Cíl: minimalizovat čas „od úrazu k definitivnímu ošetření” (zejména k chirurgické kontrole krvácení).
- Přednemocniční fáze (load & go u nestabilního, stay & play jen pro nezbytné výkony): zástava zevního krvácení, zajištění dýchacích cest, dekomprese tenzního PNO, imobilizace, prevence hypotermie, rychlý transport do vhodného cíle. Detaily viz Komplexní přednemocniční postup - cABCDE a Dopravní nehoda (DN).
- Nemocniční fáze: příjem traumatým, primární a sekundární vyšetření dle ATLS, damage control, definitivní ošetření a intenzivní péče.
- Traumacentrum vs. spádová nemocnice: těžké polytrauma směrovat přímo do traumacentra (komplexní chirurgie, intervenční radiologie, neurochirurgie, krevní banka, ARO). Triáda rozhodování: tíže/mechanismus úrazu × stabilita × dostupnost.
Trauma tým
Předem svolaný multidisciplinární tým s jasným vedoucím (team leader řídí, nezasahuje rukama), rozdělenými rolemi (airway, oběh, dokumentace) a paralelním (ne sériovým) postupem. Připravenost dle avíza ze Předání pacienta (ATMIST) – Age, Time, Mechanism, Injuries, Signs, Treatment.
2. ATLS – primární vyšetření (cABCDE)
Systematický, prioritizovaný postup „treat first what kills first”; při každé změně stavu zopakovat. Předřazené c = catastrophic haemorrhage (masivní krvácení má v traumatu prioritu i před dýchacími cestami).
| Krok | Co řešíme | Klíčové intervence |
|---|---|---|
| c | masivní zevní krvácení | přímý tlak, tlakový obvaz, turniket, hemostatika – viz Masivní zevní krvácení |
| A | airway + ochrana C-páteře | průchodnost, intubace při GCS ≤ 8, manuální stabilizace krční páteře |
| B | breathing/ventilace | SpO₂, frekvence, symetrie; tenzní PNO → okamžitá dekomprese (Tenzní pneumotorax), otevřený PNO, masivní hemotorax |
| C | circulation | zástava krvácení, 2× široký i.v./i.o. vstup, permisivní hypotenze, transfuze, „on the floor and four more” (hrudník, břicho, pánev, dlouhé kosti, zevně) |
| D | disability | GCS, zornice, lateralizace, glykemie – prevence sekundárního inzultu u TBI (Traumatické poranění mozku (TBI)) |
| E | exposure/environment | obnažit a vyšetřit celé tělo, ihned zabránit hypotermii (zakrýt, ohřáté roztoky) |
- Doplňky primárního vyšetření: monitorace, ABR + laktát, FAST/eFAST (USG – tekutina v dutině břišní/perikardu, PNO), RTG hrudníku a pánve, zavedení katétrů.
3. Sekundární vyšetření
- Provádí se až po stabilizaci primárního vyšetření (pokud se stav zhorší → zpět na primární).
- „Head-to-toe” kompletní fyzikální vyšetření zepředu i zezadu (log-roll), anamnéza AMPLE (Allergies, Medications, Past history, Last meal, Events/mechanismus).
- Cílené zobrazení: CT „trauma scan” (celotělové CT) u stabilizovaného polytraumatu, doplňující RTG, angiografie.
4. Trauma-induced coagulopathy (TIC) a letální triáda
- Letální triáda – sebezesilující kruh:
- Hypotermie – zpomaluje enzymatické koagulační reakce a funkci trombocytů.
- Acidóza – snižuje aktivitu koagulačních faktorů (laktátová acidóza z hypoperfuze).
- Koagulopatie – krvácení → ztráta a spotřeba faktorů → další krvácení.
- TIC vzniká časně (ještě před diluční koagulopatií z náhrady objemu): hypoperfuze aktivuje protein C → hyperfibrinolýza a útlum koagulace; dilucí krystaloidy a spotřebou se prohlubuje.
- Prevence/léčba: rychlá zástava krvácení, prevence hypotermie (aktivní ohřev, ohřáté roztoky), korekce acidózy perfuzí (ne paušálně bikarbonát), cílená náhrada faktorů.
„Death by crystalloid"
Agresivní bolusy krystaloidů u krvácejícího pacienta ředí koagulační faktory, podporují hypotermii a acidózu a vyplavují čerstvý trombus zvýšením TK. Proto se u nemocního s probíhajícím krvácením preferuje časná krevní deriváta a restriktivní přístup k tekutinám.
5. Damage control resuscitation (DCR)
Komplexní strategie u krvácejícího polytraumatu – tři pilíře:
- Permisivní hypotenze – cílit nižší TK do definitivní chirurgické kontroly krvácení (orientačně sTK ~ 80–90 mmHg / hmatný radiální puls), aby se nevyplavoval trombus. Výjimka: TBI – u poranění mozku je nutný vyšší MAP k udržení mozkové perfuze (CPP), permisivní hypotenze je zde kontraindikována (viz Traumatické poranění mozku (TBI), 12 Kraniotrauma, nitrolební tlak).
- Hemostatická resuscitace – minimalizovat krystaloidy, časně podávat krevní deriváty v balancovaném poměru (viz MTP níže), korigovat fibrinogen a kalcium.
- Damage control surgery (DCS) – fázovaná chirurgie: nejdřív jen život zachraňující výkony (zástava krvácení – packing, ligace; kontrola kontaminace), pacient se stabilizuje na JIP/ARO (ohřev, korekce ABR a koagulace) a definitivní rekonstrukce až ve druhé době. Princip: fyziologie před anatomií.
6. Masivní transfuzní protokol (MTP)
- Spouštěč: probíhající masivní krvácení / hemoragický šok (skórovací nástroje, klinický odhad) – aktivace banky a vydávání balíčků derivátů bez zdržení křížovou zkouškou.
- Poměr 1:1:1 – erytrocyty (EBR) : čerstvě zmražená plazma : trombocyty, napodobuje plnou krev a předchází diluční koagulopatii.
- Cílená korekce:
- TXA – podat co nejdříve, do 3 hodin od úrazu (antifibrinolytikum, snižuje mortalitu z krvácení – dle CRASH-2); po 3 h může škodit.
- fibrinogen – první faktor, který při masivním krvácení klesá pod kritickou mez; doplňovat (koncentrát / kryoprecipitát) dle hladiny / ROTEM.
- kalcium – masivní transfuze (citrát) i acidóza způsobí hypokalcemii, která zhoršuje koagulaci a kontraktilitu; substituce (kalcium / Calcium chloratum) – pravidlo „pátého produktu”.
- PCC / protrombinový komplex – při krvácení u pacienta na antikoagulaci (text, není v Farmakologii).
- Vazopresory (noradrenalin) v hemoragickém šoku jen krátkodobě/výjimečně – primární léčbou je objem (krev) a zástava krvácení, ne stahování prázdného řečiště.
- Cílená kontrola koagulace: viskoelastické metody (ROTEM/TEG) umožňují řízenou substituci místo „naslepo”.
- Patofyziologie hemoragického šoku detailně v 10 Hemoragický šok a 01 Šok.
7. Specifika orgánových poranění (stručně)
| Oblast | Klíčové riziko | Poznámka / reference |
|---|---|---|
| Hlava (TBI) | sekundární inzult (hypoxie, hypotenze) | udržet oxygenaci a CPP, bez permisivní hypotenze – Traumatické poranění mozku (TBI), 12 Kraniotrauma, nitrolební tlak |
| Hrudník | tenzní/otevřený PNO, masivní hemotorax, kontuze plic, tamponáda | dekomprese, drenáž – Tenzní pneumotorax |
| Břicho | nitrobřišní krvácení (slezina, játra), perforace dutých orgánů | FAST, CT; DCS – packing, splenektomie |
| Pánev | masivní retroperitoneální krvácení (žilní plexy, fraktury) | pánevní pás/binder, angioembolizace, zevní fixace |
| Končetiny | krvácení, ischemie, kompartment syndrom, tuková embolie | turniket u tepenného krvácení, repozice, fasciotomie – Masivní zevní krvácení |
- Analgezie/analgosedace: u traumatu s nestabilitou je výhodný ketamin (analgezie + zachování oběhu); titrovat dle stavu.
- Tekutiny při nutnosti (před deriváty / u TBI): balancované krystaloidy Plasmalyte / Ringerfundin, ohřáté, restriktivně.
Časté úskalí
- Skryté krvácení – „on the floor and four more”: vždy aktivně vyloučit hrudník, břicho, pánev a dlouhé kosti.
- Normotenze nevylučuje krvácení – mladý pacient dlouho kompenzuje, dekompenzuje náhle.
- Hypotermie a krystaloidy zhoršují koagulaci – ohřívat a šetřit tekutinami.
- Distrakce zjevným poraněním – nápadná otevřená fraktura nesmí odvést pozornost od tichého nitrobřišního krvácení.
Související
- Komplexní přednemocniční postup - cABCDE, Dopravní nehoda (DN), Předání pacienta (ATMIST)
- Masivní zevní krvácení, Tenzní pneumotorax, Traumatické poranění mozku (TBI), Traumatická zástava oběhu (TCA), Lehká a středně těžká traumata
- 10 Hemoragický šok, 01 Šok, 12 Kraniotrauma, nitrolební tlak
- 04 Oběhové selhání