Definice (IASP): Bolest = nepříjemný senzorický a emoční prožitek spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně, nebo prožitek tomuto podobný. Je vždy subjektivní – platí „bolest je to, co pacient za bolest označí”. Funguje jako 5. vitální funkce a její podceňování je terapeutická chyba.
Reference-first
Konkrétní analgetika, dávky, ředění a CAVE jsou v 27 Analgetika a Farmakologie – sem nepřepisuji lékové dávky, jen odkazuji. Regionální a neuroaxiální techniky (epidurální/spinální analgezie, blokády) jsou detailně v 24 Anestezie. Tady jsou principy: definice, dělení, patofyziologie nocicepce, hodnocení a strategie léčby (akutní vs chronická).
1. Význam bolesti
- Akutní bolest = varovný a ochranný signál: informuje o inzultu a chrání organismus před dalším poškozením (úniková reakce, šetření postižené části). Má jasnou příčinu a po jejím odeznění mizí.
- Chronická bolest trvá déle než 3–6 měsíců (resp. déle, než trvá očekávané hojení), ztrácí ochrannou funkci a stává se samostatnou nemocí s psychosociálním dopadem (deprese, poruchy spánku, invalidita).
- Bolest je doprovázena vegetativními a psychickými změnami (tachykardie, hypertenze, pocení, mydriáza, úzkost) – ty ale u chronické bolesti často chybí, což svádí k podcenění.
2. Dělení bolesti
2.1 Podle patofyziologie
| Typ | Mechanismus | Charakter | Příklad |
|---|---|---|---|
| Nociceptivní – somatická | dráždění nociceptorů kůže, svalů, kloubů, kostí | ostrá, dobře lokalizovatelná | rána, fraktura, popálenina |
| Nociceptivní – viscerální | nociceptory vnitřních orgánů (distenze, ischemie, zánět) | tupá, špatně lokalizovatelná, kolikovitá, s přenesenou bolestí a vegetativním doprovodem | náhlá příhoda břišní, IM, kolika |
| Neuropatická | léze/dysfunkce somatosenzorického nervového systému | palčivá, vystřelující, „elektrická”, s alodynií a hyperalgezií | radikulopatie, neuralgie, polyneuropatie, fantomová bolest |
| Nociplastická | porucha zpracování bolesti bez jasné tkáňové léze či nervového poškození | difuzní, kolísavá, často chronická | fibromyalgie, část chronických bolestí |
Smíšená bolest
V praxi je řada stavů smíšených – např. nádorová či vertebrogenní bolest má nociceptivní i neuropatickou složku. To má přímý dopad na výběr léčby (k běžným analgetikům je nutné přidat adjuvancia – viz část 8).
2.2 Podle času
| Hledisko | Akutní bolest | Chronická bolest |
|---|---|---|
| Trvání | hodiny až dny/týdny, vázána na inzult | > 3–6 měsíců, přetrvává po zhojení |
| Biologický význam | ochranný, varovný signál | ztrácí význam, je sama nemocí |
| Doprovodné projevy | vegetativní reakce (↑HR, ↑TK, pocení, úzkost) | vegetativní reakce chybí; deprese, poruchy spánku, sociální izolace |
| Přístup | rychlá kauzální + symptomatická úleva, titrace | komplexní/multidisciplinární – farmakoterapie + rehabilitace + psychoterapie + intervence |
3. Patofyziologie nocicepce
Cesta bolestivého signálu od periferie do mozku má čtyři kroky – každý z nich je cílem jiné léčebné intervence:
- Transdukce – přeměna podnětu (mechanický, termický, chemický) na elektrický signál na nociceptoru. Ovlivnění: NSAID (↓ prostaglandiny), lokální anestetika, chlad.
- Transmise – vedení vzruchu periferním nervem do zadních rohů míšních a dále vzestupnými drahami (tractus spinothalamicus) do thalamu a kůry. Ovlivnění: lokální anestetika, regionální blokády, neuroaxiální analgezie.
- Modulace – zesílení nebo tlumení signálu v zadních rozích míšních (descendentní inhibiční dráhy, endogenní opioidy). Ovlivnění: opioidy, α2-agonisté, antidepresiva, antikonvulziva.
- Percepce – vědomé uvědomění a emoční zhodnocení bolesti v kůře. Ovlivnění: opioidy, ketamin, sedace, psychologické techniky.
Vrátková teorie (gate control)
Aktivace silných myelinizovaných Aβ vláken (dotek, vibrace, tlak) „zavírá vrátka” pro přenos bolesti v zadních rozích míšních. Vysvětluje účinek nefarmakologických postupů (masáž, TENS, vibrace – viz část 7) i to, proč si poraněné místo instinktivně třeme.
Senzitizace
- Periferní senzitizace: zánětlivé mediátory snižují práh nociceptorů → hyperalgezie v místě poranění.
- Centrální senzitizace (wind-up): opakovaná stimulace přetváří zpracování v CNS → trvalá přecitlivělost, podklad přechodu akutní bolesti v chronickou. Proto se vyplatí léčit bolest včas a dostatečně (viz preemptivní analgezie).
4. Hodnocení bolesti
Klíčem je pravidelné a opakované měření jednou škálou (před léčbou i po ní) a popis bolesti: lokalizace, charakter, propagace, doprovodné příznaky, reakce na předchozí léčbu.
4.1 U komunikujícího pacienta
| Škála | Princip | Použití |
|---|---|---|
| VAS (vizuální analogová) | úsečka 0–10 cm, pacient označí míru bolesti | dospělí, standard |
| NRS (numerická) | pacient slovně určí číslo 0–10 | rychlé, i telefonicky/v PNP |
| VRS (verbální) | slovní stupně (žádná – mírná – středně silná – silná – nesnesitelná) | senioři, pacienti s horší abstrakcí |
4.2 U nekomunikujícího pacienta (behaviorální škály)
Hodnotí se nepřímé projevy – výraz tváře, napětí, neklid, vokalizace, synchronie s ventilátorem.
- FLACC (Face–Legs–Activity–Cry–Consolability) – děti a nespolupracující pacienti.
- NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) – novorozenci a kojenci.
- BPS (Behavioral Pain Scale) – sedovaný/ventilovaný pacient v intenzivní péči.
- PAINAD – pacienti s pokročilou demencí.
5. Principy léčby
5.1 Analgetický žebříček WHO (3 stupně)
Princip: stupňování podle intenzity bolesti, vždy možno doplnit neopioidní analgetikum a adjuvancia na kterémkoli stupni. Detailní léčiva a dávky → 27 Analgetika, Farmakologie.
| Stupeň | Intenzita | Léčiva (princip) |
|---|---|---|
| 1. Neopioidní | mírná | paracetamol, metamizol, NSAID (např. [[Farmakologie#paracetamol---paralen-perfalgan |
| 2. Slabý opioid | střední | slabý opioid + neopioid (např. [[Farmakologie#tramadol---tramal |
| 3. Silný opioid | silná | silný opioid + neopioid ± adjuvancia (např. [[Farmakologie#morfin---morphin |
5.2 Multimodální analgezie
Kombinace léčiv s různým mechanismem účinku (např. paracetamol + NSAID + opioid ± ketamin/regionální blok) → nižší dávky jednotlivých léčiv, lepší úleva a méně nežádoucích účinků (zejména opioidů). Paracetamol je výborné koanalgetikum. Naopak kombinace dvou NSAID zvyšuje rizika (GIT, ledviny, destičky), ale nezvyšuje účinek.
5.3 Preemptivní analgezie
Podání analgezie před bolestivým podnětem (před výkonem/manipulací) zabraňuje rozvoji centrální senzitizace → menší spotřeba analgetik a nižší riziko chronifikace. V PNP např. analgezie před repozicí, vyproštěním nebo polohováním.
Titrační podání
Silné opioidy se i.v. podávají frakcionovaně/titračně podle efektu a vitálních funkcí, ne fixním bolusem. U opioidů počítej s rizikem dechové deprese – mít dostupný naloxon a monitoraci.
6. Specifika podle dávkovacích cest a zvláštní léčiva
- Ketamin v analgetické (subanestetické) dávce – analgezie bez útlumu dechu a s hemodynamickou stabilitou; vhodný u traumat, vyprošťování a u opioid-rezistentní bolesti.
- Entonox (N₂O + O₂) – inhalační analgezie s rychlým nástupem/odezněním, self-administrace.
- Dexmedetomidin – kontinuální sedativum s analgetickým efektem v intenzivní péči (pozor na bradykardii).
7. Nefarmakologické postupy
- Imobilizace a šetrné polohování (klíčové u traumat – samo o sobě výrazně tlumí bolest).
- Klid, komunikace, empatie – snížení úzkosti = snížení vnímané bolesti.
- Chlad / teplo, vibrace (princip vrátkové teorie, např. Buzzy u dětí), TENS, masáž.
- U chronické bolesti navíc rehabilitace, fyzioterapie, psychoterapie.
8. Regionální a neuroaxiální techniky
Cílené přerušení transmise – výhoda silné analgezie bez systémových účinků opioidů. Detailně (indikace, provedení, komplikace) → 24 Anestezie.
- Lokální anestezie / infiltrace a lokální anestetika (např. trimekain).
- Periferní nervové blokády – single-shot vs. kontinuální (katétr).
- Epidurální analgezie – kontinuální, často pooperačně a porodnicky.
- Spinální (subarachnoidální) analgezie.
9. Akutní vs chronická bolest – přístup
9.1 Akutní bolest
- Přednemocniční péče (PNP): rychlá úleva – silné opioidy (sufentanil, fentanyl, morfin), diklofenak, metamizol, paracetamolový čípek, ketamin u traumat, Entonox. Před podáním vždy anamnéza a fyzikální vyšetření (nezamlžit dg. – ale léčba bolesti má přednost před „čekáním na diagnózu”).
- Pooperační bolest: plánovaná multimodální analgezie, regionální techniky, prevence chronifikace.
- PCA (Patient Controlled Analgesia): pumpa řízená pacientem podává malé bolusy opioidu s nastaveným bezpečnostním limitem (lockout) → individuální titrace, stabilní hladina, vyšší spokojenost.
9.2 Chronická bolest
- Komplexní/multidisciplinární přístup – ambulance bolesti, paliativní tým, mobilní hospic, intervenční metody.
- Obvykle pevný rozpis chronické medikace + SOS dávka na průlomovou bolest (ultrarychlé formy, např. sublingvální/bukální fentanyl).
- Adjuvancia (koanalgetika), zejména u neuropatické složky:
- Antidepresiva – amitriptylin, duloxetin (ovlivnění descendentní modulace).
- Antikonvulziva – gabapentin, pregabalin.
- Pozor na sedaci a nežádoucí účinky, opatrná titrace.
Rizika opioidů u (zejména chronické) léčby
Reálné riziko závislosti, rozvoj tolerance/tachyfylaxe (nutnost zvyšovat dávky) a paradoxní opioidy navozená hyperalgezie (snížení prahu bolesti). U NSAID nezapomínat na GIT krvácení, renální poškození a krvácivé komplikace (zvláště s antikoagulací/hypovolemií).
Související
- 27 Analgetika (konkrétní analgetika, dávky, ředění)
- 24 Anestezie (regionální/neuroaxiální techniky, anestezie k intubaci a manipulacím)
- Farmakologie
- 02 Monitoring základních životních funkcí
- 09 Polytrauma, 12 Kraniotrauma, nitrolební tlak