Definice (Sepsis-3): Sepse = život ohrožující orgánová dysfunkce způsobená dysregulovanou odpovědí hostitele na infekci. Není to „těžká infekce”, ale stav, kdy obranná reakce sama poškozuje orgány. Septický šok = podskupina sepse s oběhovou a buněčně-metabolickou poruchou natolik závažnou, že výrazně zvyšuje mortalitu: klinicky nutnost vazopresorů k udržení MAP ≥ 65 mmHg + laktát > 2 mmol/l i přes adekvátní objemovou resuscitaci.
Reference-first
Rozpoznání, screening a kompletní časná terapie (Hour-1 bundle, tekutiny, vazopresory, ATB, source control, přehodnocování) jsou detailně zpracovány v Sepse a Septický šok. Tady je intenzivistická nadstavba pro zkoušku: přesné definice Sepsis-3, skórovací systémy (SOFA/qSOFA/SIRS), patofyziologie a nemocniční management komplikací. Detaily terapeutických postupů a dávek neopakuji – odkazuji na urgentní notu.
1. Definice a terminologie (Sepsis-3, 2016)
- Sepse = infekce + orgánová dysfunkce definovaná jako akutní vzestup SOFA skóre ≥ 2 body oproti výchozímu stavu. Sepse je v rámci klasifikace šoku distributivní (01 Šok).
- Septický šok = sepse s perzistující hypotenzí vyžadující vazopresory k MAP ≥ 65 mmHg a se sérovým laktátem > 2 mmol/l navzdory adekvátní volumoterapii. Mortalita septického šoku přesahuje 30–40 %.
- Posun oproti starší terminologii: dřívější „těžká sepse” byla opuštěna; SIRS-based definice se ukázala jako málo specifická (SIRS splní i neinfekční stavy). Sepse = vždy infekce plus orgánové selhání.
Klíčová logika definice
„Sepse = infekce + selhání orgánu/orgánů; septický šok = sepse + nutnost vazopresorů + laktát i přes tekutiny.” Tato dvojí formulace je jádro zkouškové odpovědi.
2. Skórovací a screeningové systémy
SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
Hodnotí dysfunkci 6 orgánových systémů, každý 0–4 body. Slouží k definici sepse (vzestup ≥ 2 body) i ke kvantifikaci tíže orgánového selhání na JIP.
| Systém | Marker |
|---|---|
| Respirační | PaO₂/FiO₂ (Horowitzův index) |
| Koagulace | trombocyty |
| Játra | bilirubin |
| Oběh | MAP / potřeba vazopresorů (dávka NA) |
| CNS | Glasgow Coma Scale |
| Ledviny | kreatinin / diuréza |
qSOFA (quick SOFA)
Rychlý „bedside” nástroj mimo JIP, bez laboratoře – 3 položky, 1 bod každá:
- dechová frekvence ≥ 22/min
- alterace vědomí (GCS < 15)
- systolický TK ≤ 100 mmHg
≥ 2 body = zvýšené riziko nepříznivého průběhu → eskalovat. Pozor: qSOFA je málo senzitivní a nemá se používat jako jediný screeningový nástroj (viz Sepse a Septický šok) – v nemocnici se preferuje NEWS2 (01 Šok).
SIRS (Syndrome of Inflammatory Response)
Historický koncept (teplota, HR, RR, leukocyty). Dnes není součástí definice sepse, ale zůstává užitečný jako citlivý screening časné zánětlivé odpovědi – je málo specifický (pozitivní i u pankreatitidy, traumatu, popálenin).
3. Patofyziologie
Sepse je dysregulovaná, nikoli prostě „silná” imunitní odpověď – současně probíhá hyperinflamace i imunosuprese.
- Mediátorová bouře: masivní uvolnění prozánětlivých cytokinů (TNF-α, IL-1, IL-6) v reakci na PAMP/DAMP → systémová aktivace endotelu.
- Vazoplegie: patologická vazodilatace (mj. nadprodukce NO) → pokles SVR → distributivní hypotenze. Typicky teplá periferie + vysoký CO v časné fázi.
- Kapilární leak: poškození endotelu a glykokalyx → únik tekutiny do intersticia → relativní i absolutní hypovolemie, edémy, zhoršená tkáňová oxygenace. Vysvětluje potřebu objemu, ale i riziko převodnění.
- Septická kardiomyopatie: reverzibilní deprese kontraktility myokardu (cytokiny, mitochondriální dysfunkce) → kardiogenní komponenta i u „teplého” šoku.
- Mikrocirkulační selhání: porucha na úrovni kapilár (shunting, mikrotromby) → tkáňová hypoxie i při normalizovaném MAP/CO → proto sledujeme laktát, CRT a mramoráž, ne jen TK.
- DIC (diseminovaná intravaskulární koagulace): systémová aktivace koagulace → konzumpce destiček a faktorů → současně mikrotromby (orgánová ischemie) i krvácivé projevy; laboratorně trombopenie, ↑INR, ↓fibrinogen.
Smíšený charakter septického šoku
Septický pacient kombinuje distributivní (vazoplegie), hypovolemickou (kapilární leak) a kardiogenní (septická kardiomyopatie) komponentu zároveň – proto se terapie vede dynamicky a opakovaně přehodnocuje (viz smíšený šok v 01 Šok).
4. Klinický obraz a zdroje infekce
- Známky orgánové dysfunkce: oligurie, tachypnoe/dušnost, porucha kvantity i kvality vědomí (septická encefalopatie), teplá opocená akra s prodlouženým CRT, hypotenze, tachykardie. Horečka nemusí být (u seniorů i hypotermie).
- Laboratoř: elevace laktátu a kreatininu, trombopenie a koagulopatie (↑INR), hyperbilirubinemie, ↑CRP a prokalcitoninu, leukocytóza nebo leukopenie, hyperglykemie.
- Sepse je klinická diagnóza – nelze ji potvrdit ani vyloučit jediným biomarkerem.
| Nejčastější zdroj | Příklad |
|---|---|
| Urogenitální trakt | urosepse (pyelonefritida, obstrukční uropatie) |
| Plíce | pneumonie |
| Břicho | cholecystitida/cholangitida, perforace, ileus, absces |
| Rány a kůže | dekubity, bércové vředy, nekrotizující infekce, operační rány |
| Cizí tělesa | katétry (CŽK, PMK), implantáty |
| Srdce | infekční endokarditida |
5. Časný management – Hour-1 bundle
Sepse je urgentní stav: diagnostika a léčba probíhají souběžně („golden hour, platinum 15 minutes”). Souhrn balíčku opatření do 1 hodiny od rozpoznání – detaily, dávky a přednemocniční postup viz Sepse a Septický šok:
- Změřit laktát (a opakovat/trendovat při elevaci > 2 mmol/l).
- Odebrat hemokultury před podáním ATB (nesmí významně zdržet léčbu).
- Empirická širokospektrá ATB ihned, ideálně do 1 hodiny u septického šoku / pravděpodobné sepse (např. cefotaxim dle fokusu a lokálních doporučení).
- Krystaloidy 30 ml/kg i.v. při hypoperfuzi/hypotenzi (balancované, např. Plasmalyte), dále dle dynamického přehodnocení.
- Vazopresory při přetrvávající hypotenzi k MAP ≥ 65 mmHg – 1. volba noradrenalin (lze i krátkodobě periferně, než je zaveden CŽK).
Časté úskalí
- Nečekat na horečku ani na potvrzený mikrobiologický nález – ATB se podávají empiricky.
- Tekutiny titrovat, ne „naslepo”: kapilární leak a septická kardiomyopatie znamenají vysoké riziko převodnění (plicní edém, zhoršení oxygenace). Po úvodní resuscitaci aktivně hlídat fluid overload.
- Normální TK nevylučuje sepsi – řiď se laktátem, CRT, diurézou a mentací.
6. Source control (sanace zdroje)
Bez odstranění ložiska infekce selhává i správná ATB a hemodynamická léčba.
- Časově urgentní stavy: absces (drenáž), obstrukce močových/žlučových cest (derivace), nekrotizující infekce měkkých tkání (chirurgická revize), perforace GIT, infikovaná cizí tělesa (odstranění katétru).
- Cílit pacienta na pracoviště schopné časné intenzivní péče i intervence (chirurgie, intervenční radiologie).
7. Nemocniční intenzivní management a orgánová podpora
Nadstavba nad Hour-1 bundle na JIP/ARO (kauzální terapie + podpora selhávajících orgánů):
- Oběh: titrace noradrenalinu k MAP ≥ 65 mmHg; při septické kardiomyopatii s nízkým CO přidat inotropikum (dobutamin); úvaha o hydrokortizonu u refrakterního šoku (hydrokortison).
- Monitoring: arteriální katétr, CŽK (ScvO₂, bezpečné podání vazopresorů), laktátová clearance, dynamické ukazatele odpovědi na tekutiny (viz monitoring v 01 Šok).
- Orgánová podpora: UPV při ARDS, CRRT/dialýza při AKI, korekce vnitřního prostředí a koagulace (DIC).
- Podpůrná opatření: analgosedace, profylaxe TEN, management glykemie, nutriční podpora, prevence stresového vředu.
8. Multiorgánové selhání (MODS)
Sepse je nejčastější příčina multiorgánového selhání; postihuje až 80 % pacientů se septickým šokem.
- Princip: generalizovaná reakce organismu na těžký inzult (infekce, hypoperfuze/reperfuze, trauma, popáleniny, pankreatitida, rozsáhlé operace) → postupné selhávání orgánů.
- Projevy: ARDS (nízký Horowitzův index, infiltráty), oběhové selhání (vazopresory, hyperlaktatemie), akutní selhání ledvin, DIC, encefalopatie, jaterní selhání, selhání GIT (paralytický ileus, krvácení), kritická neuromyopatie.
- Prognóza: při selhání ≥ 4 orgánů se mortalita blíží 100 %.
- Terapie: odstranit vyvolávající inzult + podpořit selhávající orgánové funkce, dokud nedojde k reparaci tkáně. Komplikace dlouhodobé intenzivní péče viz 20 Komplikace pacientů v intenzivní péči.
9. Neuroinfekce v diferenciální diagnostice
Fokus sepse může být v CNS; při poruše vědomí + horečce na ně vždy myslet.
- Meningitida: bakteriální hnisavý zánět mozkových blan; horečka, bolest hlavy, zvracení, strnulost šíje, porucha vědomí, křeče, petechie/sufuze (meningokok). Dg. lumbální punkce. Při podezření na meningokoka okamžitá ATB a izolace – viz Invazivní meningokokové onemocnění (IMO).
- Encefalitida: zánět mozkové tkáně, nejčastěji virový (HSV, VZV, klíšťová encefalitida s dvoufázovým průběhem). Léčba aciklovirem u herpetické/VZV etiologie + symptomatická.
- Mozkový absces: ložiskové hnisavé onemocnění; horečka, bolest hlavy, ložiskové příznaky. Dg. CT, terapie neurochirurgická evakuace + ATB.
Související
- Sepse a Septický šok (kompletní rozpoznání, screening a časná terapie – primární reference)
- Nediferencovaný šok (přednemocniční DD algoritmus „pumpa–nádrž–potrubí”)
- Invazivní meningokokové onemocnění (IMO)
- 01 Šok (distributivní šok, monitoring, vazopresory vs. inotropika)
- 20 Komplikace pacientů v intenzivní péči