Definice: Kardiopulmonální resuscitace (KPR) = soubor výkonů k obnově spontánního oběhu a dýchání u náhlé zástavy oběhu (NZO) – neočekávaného přerušení mechanické činnosti srdce s vymizením efektivního výdeje, bezvědomím, apnoí/lapavými dechy a nehmatným pulzem. Bez okamžité reakce vede během minut k ireverzibilní hypoxii mozku a smrti. Cíl KPR: udržet minimální perfuzi mozku a myokardu (umělý oběh), odstranit příčinu a dosáhnout ROSC (Return Of Spontaneous Circulation) s dobrým neurologickým výsledkem.
Reference-first
Krok-za-krokem algoritmy jsou detailně v Urgent: Rozšířená resuscitace dospělých (ALS), Rozšířená pediatrická resuscitace (PALS), Novorozenecká resuscitace (NLS) a Traumatická zástava oběhu (TCA). Tady je intenzivistická nadstavba: principy a přehled BLS/ALS, kvalita resuscitace, logika defibrilace a léků a hlavně poresuscitační péče na JIP/ARO (cílená teplotní kontrola, oxygenace, hemodynamika, neuroprognostika). Konkrétní dávky neopakuji – odkazuji na Farmakologie.
1. Náhlá zástava oběhu a řetězec přežití
- Etiologie: nejčastěji kardiální (ICHS, arytmie, IM), dále hypoxie, hypovolemie, metabolické příčiny, intoxikace, plicní embolie – viz reverzibilní příčiny (sekce 5).
- Diagnóza zástavy: nereagující pacient + nepřítomnost normálního dýchání (lapavé „gasping” dechy NEjsou dýchání) → zahájit KPR. Hmatání pulzu jen krátce (≤ 10 s) a souběžně, u laika se nevyžaduje.
- Řetězec přežití (Chain of Survival):
- Časné rozpoznání a přivolání pomoci (155/112, AED).
- Časná KPR kolemjdoucími – „hands-only” pro laiky.
- Časná defibrilace (AED v prvních minutách u VF dramaticky zvyšuje přežití).
- Časná rozšířená péče a poresuscitační péče – nemocniční fáze, kde se rozhoduje o neurologickém výsledku.
- IHCA vs OHCA: in-hospital zástava je často preventabilní – předchází jí hodiny zhoršování (viz NEWS2, MET v 01 Šok). Out-of-hospital zástava závisí na dostupnosti laické KPR a AED.
2. BLS vs ALS (přehled)
| BLS (Basic Life Support) | ALS (Advanced Life Support) | |
|---|---|---|
| Kdo | laik i profesionál, bez pomůcek | tým s vybavením a léky |
| Náplň | komprese 30:2, AED, uvolnění DC | + zajištění DC, i.v./i.o. vstup, léky, řešení 4H/4T, manuální defibrilace |
| Cíl | „kupovat čas” – perfuze do příchodu ALS | kauzální léčba a ROSC |
| Detail | Rozšířená resuscitace dospělých (ALS) (sekce Start/BLS) | Rozšířená resuscitace dospělých (ALS) |
Kontinuita, ne přechod
BLS a ALS nejsou dvě oddělené fáze – ALS plynule navazuje a stojí na kvalitním BLS. Sebelepší léky nezachrání pacienta při špatných kompresích a dlouhých pauzách.
3. Kvalitní srdeční masáž (high-quality CPR)
Klíčový determinant přežití. Cílem je udržet koronární a mozkový perfuzní tlak, který při každém přerušení rychle klesá a musí se znovu „nabudovat”.
- Frekvence: 100–120/min.
- Hloubka: 5–6 cm (dospělý); u dětí ~1/3 předozadního rozměru hrudníku.
- Plný relaxační návrat (recoil): mezi kompresemi se neopírat o hrudník → umožní žilní návrat a plnění srdce.
- Minimalizace přerušení: pauzy < 5–10 s (i pre-shock pauza), poměr kompresí v čase (chest compression fraction) cílit > 60–80 %.
- Poměr 30:2 dokud nejsou zajištěny DC; po zajištění DC kontinuální komprese + ventilace ~10/min.
- Střídání zachránce á 2 min (při analýze rytmu) – únava nepozorovaně zhoršuje kvalitu.
- Zpětná vazba: kapnografie (EtCO₂), feedback zařízení, u monitorovaného pacienta arteriální křivka.
4. Defibrilace a srdeční rytmy
Analýza rytmu rozhoduje o větvi algoritmu. Defibrilace je účinná jen u defibrilovatelných rytmů.
| Skupina | Rytmy | Postup | Mechanismus |
|---|---|---|---|
| Defibrilovatelné | VF (fibrilace komor), pVT (bezpulzová komorová tachykardie) | výboj 150–200 J bifázicky, ihned pokračovat v KPR 2 min | depolarizace kritické masy myokardu → šance na obnovení organizované aktivity |
| Nedefibrilovatelné | PEA (elektrická aktivita bez pulzu), asystolie | KPR + ihned [[Farmakologie#adrenalin---epinefrin | Adrenalin - Epinefrin]], hledat příčinu (4H/4T) |
- Časnost je vše: u VF klesá šance na úspěch o ~7–10 % s každou minutou bez defibrilace.
- Bezpečnost: během výboje nikdo nedotýká pacienta; komprese se obnovují okamžitě po výboji (bez kontroly pulzu).
- Refrakterní VF: zvážit změnu polohy padů (AP), eskalaci energie, Amiodaron, event. dvojitou sekvenční defibrilaci a ECPR (sekce 9).
5. Reverzibilní příčiny – 4H a 4T
Systematicky pátrat a léčit (samotná KPR jen „kupuje čas”). POCUS během pauzy na analýzu (≤ 10 s) pomáhá odlišit příčinu.
| 4H | 4T |
|---|---|
| Hypoxie → oxygenace, ventilace, zajištění DC | Tenzní pneumotorax → okamžitá dekomprese/drenáž |
| Hypovolemie → objem, zástava krvácení, transfuze | Tamponáda srdeční → perikardiocentéza / thorakotomie |
| Hypo-/hyperkalémie a metabolické → [[Farmakologie#kalcium-glukonát---calcium-biotika | Kalcium glukonát - Calcium Biotika]], glukóza+inzulin, korekce |
| Hypotermie → aktivní ohřev (resuscitovat do normotermie!) | Trombóza (PE/AIM) → [[Farmakologie#alteplasa---actilyse |
Speciální situace
U traumatické zástavy se priority obracejí (HOTT: Hypoxie, Oxygenace, Tenzní PNO, Tamponáda) – komprese jsou až po zástavě krvácení a dekompresi, viz Traumatická zástava oběhu (TCA). U hypotermie a tonutí resuscitovat déle, u PE i 60–90 min po trombolýze.
6. Léky v KPR
Léky podporují, ale nenahrazují kvalitní komprese a defibrilaci. Vstup i.v., při nedostupnosti i.o.
- Adrenalin – vazopresor (α-efekt zvyšuje koronární/mozkový perfuzní tlak).
- Nedefibrilovatelný rytmus: co nejdříve, poté á 3–5 min.
- Defibrilovatelný rytmus: až po 3. výboji, poté á 3–5 min.
- Amiodaron – antiarytmikum u refrakterní VF/pVT (po 3. výboji, doplnit po 5.); alternativa lidokain.
- Cílené dle příčiny: magnezium (torsades), kalcium (hyperkalémie, předávkování blokátory Ca kanálů), trombolytikum + heparin (PE).
Dávky neopakovat
Přesné dávky, ředění a načasování jsou v algoritmu Rozšířená resuscitace dospělých (ALS) a v Farmakologie (rozklikni heslo léku). Rutinní bikarbonát ani atropin se v algoritmu zástavy nedoporučují.
7. Zajištění dýchacích cest a kapnografie
- Stupňovité zajištění DC: základní manévry → supraglotická pomůcka (SGA, rychlá, minimální přerušení) → endotracheální intubace (jen pokud tým intubuje bez přerušení kompresí). Detaily a algoritmus v 08 Dýchací cesty.
- Po zajištění DC: kontinuální komprese + ventilace ~10/min, vyhnout se hyperventilaci (zvyšuje nitrohrudní tlak, snižuje žilní návrat a CO).
- Kapnografie (EtCO₂) – povinná, multifunkční:
- potvrzení polohy tracheální rourky (zlatý standard),
- kvalita KPR (vyšší EtCO₂ = lepší perfuze; nízké hodnoty < 1,3 kPa svědčí o špatných kompresích),
- detekce ROSC (náhlý vzestup EtCO₂),
- prognostika (trvale velmi nízké EtCO₂ po 20 min KPR je nepříznivé – nikdy ne jediné kritérium).
8. ROSC a poresuscitační péče (intenzivní medicína)
Návrat oběhu je začátek, ne konec léčby. Po ROSC vzniká postresuscitační syndrom (poškození mozku, myokardiální dysfunkce, ischemicko-reperfuzní odpověď „sepsis-like”, přetrvávající příčina). Cílem je přežití s dobrým neurologickým výsledkem – řízeně dle ABCDE.
- A/B – oxygenace a ventilace:
- SpO₂ 94–98 % (vyhnout se hyperoxii i hypoxii – obojí škodí), titrovat FiO₂.
- Normokapnie (PaCO₂ ~4,6–6,0 kPa); hyper- i hypokapnie zhoršují mozkovou perfuzi.
- Časté UPV s protektivní ventilací.
- C – hemodynamika:
- cíl MAP ≥ 65 mmHg (individuálně výš u hypertoniků), TKs > 100 mmHg,
- tekutiny + noradrenalin, při nízkém CO dobutamin (postresuscitační myokardiální „stunning”),
- sledovat laktát a jeho clearance, diurézu.
- Koronarografie / PCI: urgentně při STEMI nebo důvodném podezření na koronární příčinu (viz Akutní koronární syndrom (STEMI)); u nejasné příčiny zvážit dle stavu.
- Cílená teplotní kontrola (TTM): aktivní prevence horečky – udržet teplotu ≤ 37,5 °C (≥ 24 h), vyvarovat se hyperpyrexie; recentní doporučení od fixní hluboké hypotermie ustoupila, ale horečka je jednoznačně škodlivá. Kontrola třesu (sedace ± relaxace).
- Metabolická péče: normoglykémie (vyhnout se hypo- i hyperglykémii), korekce iontů a ABR, prevence křečí (EEG při podezření).
- Neuroprognostika: multimodální a odložená (zpravidla ≥ 72 h po ROSC, mimo vliv sedace/hypotermie) – klinické vyšetření (pupilární a korneální reflexy, myoklonus), EEG, SSEP (N20), biomarkery (NSE), zobrazení (CT/MRI). Nikdy nerozhodovat z jednoho parametru.
Časté úskalí poresuscitační péče
- Hyperoxie i hyperventilace škodí – „víc kyslíku/víc dechů” není lepší; titrovat na cíle.
- Předčasná prognostika – sedace a hypotermie maskují neurologický nález; rozhodnutí o limitaci až po adekvátním odstupu.
- Horečka v prvních dnech zhoršuje neurologický výsledek – aktivně ji potlačit.
9. Mechanická KPR a ECPR
- Mechanické kompresní přístroje (LUCAS, AutoPulse): zajistí konzistentní komprese tam, kde je manuální KPR obtížná – transport, katetrizační sál, ECPR, prolongovaná KPR, omezený počet zachránců. Nezlepšují rutinně výsledek oproti kvalitní manuální KPR, ale řeší specifické situace.
- ECPR (E-CPR, mimotělní KPR) = napojení VA-ECMO během probíhající KPR u refrakterní zástavy s reverzibilní příčinou (např. masivní PE, intoxikace, hypotermie, refrakterní VF) u vybraných pacientů (krátký „low-flow”, svědek, zahájená KPR). Vyžaduje protokol a zkušené centrum; přemosťuje k definitivní léčbě (PCI, trombektomie, ohřev).
10. Etika resuscitace a její ukončení
- Kdy nezahajovat / ukončit: jisté známky smrti, dříve vyslovené přání / DNR (Do Not Attempt CPR), marnost (futility) – KPR bez šance na přínos. Rozhodnutí má být dokumentované a komunikované.
- Faktory pro ukončení: trvalá asystolie bez reverzibilní příčiny i přes adekvátní ALS, dlouhý čas bez KPR, EtCO₂ trvale velmi nízké – vždy v kontextu, ne jako izolované kritérium.
- Zvláštní okolnosti: prodloužit u hypotermie, tonutí, intoxikace, PE po trombolýze, u dětí a v graviditě.
- Podrobně k limitaci péče, DNR a komunikaci s rodinou viz 29 Etika v intenzivní péči.
Související
- Rozšířená resuscitace dospělých (ALS) (detailní algoritmus dospělí)
- Rozšířená pediatrická resuscitace (PALS), Novorozenecká resuscitace (NLS)
- Traumatická zástava oběhu (TCA)
- 22 Bradykardie, 23 Tachykardie (periarrest arytmie)
- 08 Dýchací cesty (zajištění DC, kapnografie)
- 01 Šok, 04 Oběhové selhání (poresuscitační hemodynamika)
- 29 Etika v intenzivní péči (DNR, limitace péče)
- Farmakologie (dávky a ředění léků KPR)