Definice: Bradykardie = srdeční frekvence (TF) < 60/min. Klinicky významná je bradykardie < 50/min provázená symptomy z hypoperfuze (synkopa, šok, ischemie, srdeční selhání) – samotná pomalá frekvence bez symptomů (např. u trénovaných sportovců nebo ve spánku) léčbu nevyžaduje. Rozhoduje hemodynamický dopad, ne absolutní číslo.
Reference-first
Přednemocniční peri-arrest algoritmus (ABCDE, rozhodování dle nepříznivých známek), konkrétní dávky léků a parametry transkutánní stimulace jsou detailně v Bradykardie. Tady je elektrofyziologická a nemocniční nadstavba: vznik vzruchu a převod, klasifikace dle EKG, etiologie, posouzení rizika a indikace trvalé kardiostimulace. Dávky proto needupliduji – odkazuji na Bradykardie.
1. Elektrofyziologický přehled (proč vzniká)
- Hierarchie pacemakerů (vlastní frekvence klesá kaudálně):
- SA uzel (sinoatriální) – fyziologický pacemaker, 60–100/min.
- AV junkce – záložní pacemaker, 40–60/min.
- His-Purkyňův systém / komory – únikový rytmus, 20–40/min.
- Mechanismy bradykardie:
- Porucha tvorby vzruchu – snížená automacie SA uzlu (sinusová bradykardie, sick sinus syndrome).
- Porucha vedení vzruchu – blokáda v AV uzlu nebo His-Purkyňově systému (AV blokády).
- Vagový vs. infranodální blok – klíčové rozlišení:
- Vagový / nodální (vyšší tonus n. vagus, ischemie AV uzlu, léky): obvykle úzký QRS, dobře reaguje na atropin, příznivá prognóza.
- Infranodální (poškození His-Purkyňova systému): široký QRS, na atropin nereaguje (může i zhoršit – paradoxně zrychlí síně a zvětší blok), riziko náhlé asystolie → časná indikace stimulace.
2. Klasifikace dle EKG
Poruchy SA uzlu
| Typ | EKG nález | Poznámka |
|---|---|---|
| Sinusová bradykardie | pravidelný sinusový rytmus, P před každým QRS, TF < 60/min | nejčastější; často fyziologická nebo polékové/vagové |
| Sick sinus syndrome (sy chorého sinu) | střídání brady- a tachyarytmií (brady-tachy sy), sinusové pauzy, SA blok, zástava sinu | degenerativní onemocnění SA uzlu, typicky u seniorů; častá indikace trvalého KS |
AV blokády
| Stupeň | EKG nález | Charakter |
|---|---|---|
| I. stupně | konstantní prodloužení PQ > 0,20 s, každé P převedeno | benigní, obvykle bez terapie |
| II. st. Mobitz I (Wenckebach) | progresivní prodlužování PQ až k výpadku QRS, pak cyklus znovu | obvykle nodální/vagový, úzký QRS, příznivá prognóza |
| II. st. Mobitz II | konstantní PQ s náhlým výpadkem QRS (bez prodlužování) | infranodální, rizikový – sklon k progresi do kompletní blokády a asystolie |
| III. st. (kompletní AV blok) | AV disociace – P a QRS nezávisle, síně rychlejší než komory, pravidelné R-R náhradního rytmu | hemodynamicky závažný; šíře QRS určuje lokalizaci a stabilitu únikového rytmu |
Šíře QRS náhradního rytmu = prognóza
U AV bloku III. stupně: úzký QRS = junkční únikový rytmus (40–60/min, relativně stabilní). Široký QRS = komorový (idioventrikulární) únikový rytmus (20–40/min, pomalý a nespolehlivý, vysoké riziko zástavy). Čím níž je pacemaker, tím pomalejší a nestabilnější rytmus.
Únikové (náhradní) rytmy
- Junkční únikový rytmus: úzký QRS, chybí nebo invertované P (retrográdně), 40–60/min – nastupuje při selhání SA uzlu.
- Komorový (idioventrikulární) únikový rytmus: široký QRS, 20–40/min – poslední záchranná pojistka při selhání vyšších center; nestabilní, ohrožen přechodem do asystolie.
3. Etiologie
- Fyziologická: trénovaní sportovci (zvýšený vagový tonus), spánek.
- Zvýšený vagový tonus: vagové manévry, bolest, zvracení, manipulace v oblasti krku/hltanu, nitrolební hypertenze (Cushingův reflex).
- Léky (časté a reverzibilní): betablokátory (metoprolol), blokátory kalciových kanálů (verapamil), digoxin (digoxin), amiodaron, ivabradin, klonidin.
- Ischemie / IM: zejména IM spodní stěny (a. coronaria dextra zásobuje SA i AV uzel) → sinusová bradykardie a AV blokády; bývá vagově podmíněná a přechodná.
- Metabolické / iontové: hyperkalémie (viz Život ohrožující hyperkalémie – široké QRS, bradykardie až sinusová zástava), hypotyreóza (myxedém).
- Hypotermie: sinusová bradykardie, riziko Osbornovy (J) vlny.
- Strukturální / degenerativní: fibróza převodního systému (Lenègre/Lev), sick sinus syndrome, po kardiochirurgii.
4. Posouzení závažnosti (stabilní vs. nestabilní)
Rozhodující je přítomnost známek nestability / hypoperfuze (jediná stačí k indikaci urgentní léčby):
- Šok – hypotenze (TKs < 90 mmHg), mramoráž, pocení, prodloužený kapilární návrat.
- Synkopa – ztráta vědomí / hluboká somnolence z mozkové hypoperfuze.
- Ischemie myokardu – bolest na hrudi, ST změny.
- Srdeční selhání – plicní edém, městnání.
Rizikové rytmy (sklon k asystolii)
I u stabilního pacienta připrav stimulaci, je-li přítomen: nedávná asystolie, Mobitz II, AV blok III. stupně se širokým QRS, komorové pauzy > 3 s. Tyto nálezy předpovídají náhlou zástavu. Detail rozhodovacího algoritmu viz Bradykardie.
5. Management (nemocniční pohled)
Dávky a přednemocniční postup
Konkrétní dávkování a parametry stimulace neopakuji – jsou v Bradykardie. Zde logika a posloupnost.
- Vždy nejdřív řeš příčinu (reverzibilní): vysadit/antidotovat bradykardizující léky, korigovat hyperkalémii (Život ohrožující hyperkalémie), ohřát při hypotermii, řešit ischemii (Akutní koronární syndrom (STEMI)), upravit hypotyreózu.
- 1. volba – Atropin (parasympatolytikum): účinný u nodálních/vagových příčin. Neúčinný (i kontraproduktivní) u infranodálního bloku – Mobitz II, AV blok III. st. se širokým QRS, po transplantaci srdce.
- Chronotropní infuze (při selhání atropinu / jako most ke stimulaci): adrenalin nebo izoprenalin v titrované infuzi; u IM spodní stěny / selhání atropinu lze aminofylin.
- Kardiostimulace:
- Transkutánní (TCP) – rychle dostupná, přemosťující metoda; bolestivá → nutná analgosedace. Indikace: nestabilní pacient nereagující na farmaka nebo rizikový rytmus.
- Transvenózní (dočasná) – spolehlivější přemostění na JIP/ARO/katlabu, než nastoupí účinek příčinné léčby nebo se zavede trvalý KS.
- Specifika intoxikací: otrava betablokátory → glukagon; otrava blokátory kalciových kanálů → kalcium (calcium chloratum), high-dose insulin euglycemic terapie.
Eskalace „atropin → katecholaminy → pacing"
U infranodálních poruch (Mobitz II, AV blok III. st. se širokým QRS) přeskoč atropin a směřuj přímo ke stimulaci – atropin zde jen ztrácí čas.
6. Indikace trvalého kardiostimulátoru (stručně)
Po vyloučení a léčbě reverzibilních příčin se zvažuje trvalý kardiostimulátor u perzistující symptomatické bradykardie:
- Sick sinus syndrome se symptomy (synkopy, pauzy).
- AV blok III. stupně a pokročilý AV blok II. st. (Mobitz II), zvláště symptomatický nebo s širokým QRS.
- Symptomatické sinusové pauzy / chronotropní inkompetence.
- Polékové bradykardie pouze tehdy, nelze-li léčbu vysadit a bradykardie přetrvává.
Související
- Bradykardie (přednemocniční peri-arrest algoritmus, dávky, parametry TCP)
- 23 Tachykardie
- 04 Oběhové selhání
- 21 KPR
- 02 Monitoring základních životních funkcí
- Život ohrožující hyperkalémie, Akutní koronární syndrom (STEMI)