Definice: Komplikace anestezie = nežádoucí příhody vzniklé v souvislosti s podáním anestezie (úvod, vedení, probouzení/extubace, časné pooperační období) i s polohou a invazivními výkony. Většina je preventabilní a/nebo zvládnutelná včasným rozpoznáním – proto má klíčový význam předanestetická vizita, plán a připravenost („hope for the best, expect the worst”).
Reference-first
Obecný úvod do anestezie (fáze, farmaka, monitoring, RSI, princip sedace + analgezie + relaxace + amnézie + vegetativní stabilita) je v 24 Anestezie; algoritmy a pomůcky pro zajištění průchodnosti v 08 Dýchací cesty; obecná patofyziologie a terapie šoku v 01 Šok. Tady je systematický přehled nejčastějších komplikací po systémech a typech – bez opakování základů.
1. Dělení komplikací (dle fáze a systému)
Komplikace lze třídit jednak dle fáze anestezie, jednak dle postiženého systému. Rizikovými okamžiky jsou úvod (apnoe, aspirace, hypotenze) a probouzení/extubace („intubation is a skill, extubation is an art”).
| Fáze | Typické komplikace |
|---|---|
| Úvod | obtížná intubace/ventilace, aspirace, laryngo-/bronchospasmus, hypotenze, anafylaxe, ezofageální intubace |
| Vedení anestezie | hypo-/hypertenze, arytmie, ischemie myokardu, maligní hypertermie, awareness, polohové poškození, hypotermie |
| Probouzení / extubace | laryngospasmus, reziduální relaxace, hypoventilace, pozdní probouzení, PONV, třesavka |
| Časně pooperačně | PONV, postpunkční cefalea, nervové deficity, prodloužený útlum |
| Systém | Příklady |
|---|---|
| Dýchací cesty / ventilace | obtížné zajištění DC, laryngospasmus, bronchospasmus, aspirace, hypoxie, hyperkapnie |
| Oběh | hypotenze, hypertenze, arytmie, ischemie, srdeční zástava |
| Specificky anesteziologické | maligní hypertermie, anafylaxe, awareness, PONV, toxicita léčiv |
| Regionální anestezie | totální spinální blok, postpunkční cefalea, LAST |
| Mechanické / metabolické | poranění zubů a nervů, polohové poškození, hypotermie, třesavka |
2. Dýchací cesty a ventilace
Nejčastější a potenciálně nejrychleji fatální skupina. Klíč je rozpoznat „cannot intubate, cannot oxygenate” (CICO) a držet se plánu A–D (viz 08 Dýchací cesty).
Obtížná intubace a ventilace
- Očekávaná vs. neočekávaná – cílem předanestetické vizity je predikce (anamnéza, předchozí dokumentace, skórovací systémy: Mallampati, otevření úst, thyromentální vzdálenost, pohyblivost krku).
- Prevence: optimální poloha (ramping – zvednutí hlavy/ramen do úrovně sluchového otvoru a sterna), preoxygenace, plán B/C/D a připravené pomůcky (videolaryngoskop, supraglotická pomůcka, set na koniopunkci).
- Řešení: výzva o pomoc včas, supraglotická pomůcka, návrat ke spontánní ventilaci, v krajním případě front-of-neck access.
Laryngospasmus
- Reflexní křečovité uzavření hlasivek (dráždění při povrchní anestezii, sekrety, extubace).
- Klinika: stridor až úplná obstrukce, paradoxní dýchání, desaturace.
- Terapie: odstranit podnět, 100 % O₂ s přetlakem (CPAP) a předsunutím dolní čelisti, prohloubení anestezie (propofol); při přetrvávání malá dávka sukcinylcholinu.
Bronchospasmus
- Generalizovaná obstrukce bronchů (astma/CHOPN, alergie, dráždění tubusem).
- Klinika: pískoty, vzestup ventilačních tlaků, prodloužené exspirium, vzestup EtCO₂ / pokles SpO₂.
- Terapie: prohloubení anestezie, inhalační β₂-agonista (salbutamol, Berodual), magnesium, kortikoid (methylprednisolon); u anafylaktického bronchospasmu adrenalin.
Aspirace – Mendelsonův syndrom
- Vdechnutí žaludečního obsahu (rizika: nelačný pacient, gravidita, ileus, porucha vědomí).
- Mendelsonův syndrom = chemická pneumonitida z kyselého obsahu (pH < 2,5) → bronchospasmus, edém, hypoxie, ARDS.
- Prevence: RSI / crush úvod (preoxygenace, sukcinylcholin nebo rokuronium 1 mg/kg, BURP/krikoidní tlak, žádná ventilace maskou před zajištěním).
- Terapie: rychlá intubace a odsátí, podpora oxygenace, symptomaticky; rutinní ATB ani kortikoidy se nedoporučují.
Hypoxie a hyperkapnie
- Hypoxie = nejčastější finální mechanismus úmrtí při komplikaci DC; příčiny: obtížná intubace/ventilace, ezofageální intubace, laryngo-/bronchospasmus, hypoventilace, diskonekce okruhu.
- Hyperkapnie = hypoventilace, vyčerpání absorbéru CO₂, ale i časný marker maligní hypertermie (viz níže).
- Monitoring: kontinuální SpO₂ + kapnografie (EtCO₂) jsou nepostradatelné.
Neúmyslná ezofageální intubace
- Zavedení tubusu do jícnu – při nerozpoznání rychle fatální.
- Jistota správné polohy = trvalá křivka EtCO₂ na kapnografii (+ auskultace, exkurze hrudníku, mlžení tubusu). „No trace = wrong place.”
Zlaté pravidlo dýchacích cest
Při nejistotě o poloze tubusu nebo při desaturaci vždy zvaž ezofageální intubaci a okruh zkontroluj od pacienta k ventilátoru. Kapnografie je rozhodující – nespoléhej na samotnou auskultaci.
3. Oběhové komplikace
Hypotenze
- Nejčastější oběhová komplikace; příčiny: vazodilatace a kardiodeprese po anesteticích (propofol, thiopental), hypovolemie, krvácení, vysoký nitrohrudní tlak při UPV, vagová reakce, anafylaxe, sepse.
- Terapie: tekutiny, snížení hloubky anestezie, vazopresor – periintubačně efedrin po 10 mg, u vazoplegie noradrenalin (logika výběru vazopresor vs. inotropikum viz 01 Šok).
Hypertenze
- Příčiny: nedostatečná analgezie/povrchní anestezie, laryngoskopie/intubace, hyperkapnie, neléčená esenciální hypertenze, feochromocytom.
- Terapie: prohloubení anestezie + analgezie, dále urapidil, β-blokátor (metoprolol, esmolol).
Arytmie
- Bradykardie (vagová stimulace, opioidy, sukcinylcholin) → atropin; tachy-/supraventrikulární a komorové arytmie (hypoxie, hyperkapnie, ionty, ischemie, MH) → korekce příčiny + antiarytmikum dle typu (viz 22 Bradykardie, 23 Tachykardie).
Ischemie myokardu
- Z nepoměru dodávky/spotřeby O₂ (tachykardie, hypertenze, anémie, hypotenze). Rizikoví polymorbidní pacienti.
- Terapie: optimalizace TK/HR, oxygenace, analgezie; péče dle Akutní koronární syndrom (STEMI).
Srdeční zástava
- Konečný důsledek neřešené hypoxie, hypovolemie/krvácení, anafylaxe, MH, LAST nebo arytmie.
- Postup: KPR dle 21 KPR; současně cílit na reverzibilní příčinu (4H/4T): podat O₂, doplnit objem, adrenalin u anafylaxe, dantrolen u MH, lipidová emulze u LAST.
4. Maligní hypertermie (MH)
Vzácná, ale život ohrožující farmakogenetická reakce kosterního svalstva (autozomálně dominantní).
Spouštěče a patofyziologie
- Spouštěče: sukcinylcholin (suxamethonium) a halogenovaná inhalační anestetika (sevofluran, desfluran, isofluran, halotan – v Farmakologii nejsou samostatně uvedena).
- Patofyziologie: mutace ryanodinového receptoru (RYR1) sarkoplazmatického retikula → nekontrolovaný únik Ca²⁺ do cytoplazmy → trvalá svalová kontrakce, hypermetabolismus, vyčerpání ATP a masivní produkce tepla a CO₂.
Klinika
- Časně: nevysvětlitelný vzestup EtCO₂ (i přes adekvátní ventilaci), tachykardie, svalová rigidita (zvl. masseterů po sukcinylcholinu).
- Později: rychlý vzestup teploty (hypertermie – pozdní znak), arytmie, hyperkalemie, metabolická i respirační acidóza, rabdomyolýza (myoglobinurie), DIC.
Terapie
- Okamžitě ukončit spouštěč (vysadit halogenovaná anestetika, vyměnit okruh), přejít na TIVA, hyperventilovat 100 % O₂.
- DANTROLEN i.v. 2,5 mg/kg, opakovat á 5 min do ústupu (až ~10 mg/kg) – kauzální lék (blokuje uvolnění Ca²⁺ z RYR1). Pozn.: dantrolen není v lokálním lékovém listu Farmakologie uveden.
- Podpůrně: aktivní chlazení, korekce hyperkalemie a acidózy, forsírovaná diuréza (prevence renálního selhání z myoglobinu), léčba arytmií.
MH = připravenost předem
Anamnéza MH (osobní/rodinná) = absolutní kontraindikace sukcinylcholinu a halogenovaných anestetik → volit TIVA a nedepolarizující relaxancia. Dostupnost dantrolenu je podmínkou bezpečné anestezie.
5. Anafylaxe v anestezii
- Nejčastější spouštěče perioperačně: myorelaxancia (rokuronium, sukcinylcholin), latex, antibiotika (β-laktamy); dále koloidy, chlorhexidin.
- Klinika: náhlá hypotenze/oběhový kolaps, bronchospasmus a vzestup ventilačních tlaků, kožní projevy (často skryté pod rouškami), edém.
- Terapie 1. volby: adrenalin (i.v. titračně monitorovaně, příp. i.m.) + tekutinová resuscitace; adjuvantně kortikoid a antihistaminikum. Detailní algoritmus v Akutní anafylaxe a anafylaktický šok.
Latexová alergie
U rizikových (spina bifida, opakované operace, zdravotníci) plánovat latex-free prostředí a operovat jako prvního na programu.
6. Pooperační nauzea a zvracení (PONV)
- Velmi častá, „malá, ale významná” komplikace (diskomfort, riziko aspirace, dehiscence rány).
- Rizikové faktory (Apfel skóre): ženské pohlaví, nekuřáctví, anamnéza PONV/kinetózy, perioperační opioidy.
- Prevence/terapie: ondansetron, dexamethason, metoklopramid; minimalizace opioidů, preference TIVA propofolem, dostatečná hydratace.
7. Awareness (bdělost během anestezie)
- Nechtěná bdělost – pacient vnímá průběh výkonu (zvl. nepříjemné při současné svalové relaxaci); riziko posttraumatické stresové poruchy.
- Rizika: příliš mělká anestezie (kardiochirurgie, císařský řez, trauma/hemodynamická nestabilita), relaxovaný pacient, technická chyba dávkování.
- Prevence: dostatečná hloubka anestezie, monitoring hloubky (BIS/entropie), kontrola dávkování a přívodu anestetik, pozornost ke známkám povrchní anestezie (hypertenze, tachykardie, slzení, pocení).
8. Pozdní (prodloužené) probouzení
- Pacient se po výkonu nebudí v očekávaném čase.
- Příčiny: přetrvávající efekt anestetik/opioidů/benzodiazepinů, reziduální svalová relaxace, hypotermie, hypoglykemie, hyper-/hyponatremie, hyperkapnie, hypoxie, CMP.
- Postup: vyloučit a korigovat metabolické příčiny; reverze dle agens – opioidy naloxon, benzodiazepiny flumazenil (opatrně), nedepolarizující relaxancia neostigmin (sugammadex pro rokuronium není v Farmakologie uveden).
9. Komplikace regionální anestezie
Totální spinální blok
- Nadměrné kraniální šíření lokálního anestetika (omylem intratékálně při epidurálu nebo vysoká dávka spinálně).
- Klinika: rychlá hypotenze a bradykardie (sympatická blokáda), apnoe, bezvědomí, zástava.
- Terapie: zajištění DC a ventilace, tekutiny, vazopresor (efedrin, noradrenalin), atropin na bradykardii – podpora vitálních funkcí do odeznění.
Postpunkční cefalea (PDPH)
- Bolest hlavy z úniku likvoru po punkci dury (typicky po spinální anestezii, nechtěné punkci dury při epidurálu).
- Klinika: polohově vázaná bolest (zhoršení vsedě/vestoje, úleva vleže), často okcipitofrontální, fotofobie, nauzea.
- Terapie: poloha vleže, hydratace, analgetika, kofein; při přetrvávání epidurální krevní záplata (blood patch).
Systémová toxicita lokálních anestetik (LAST)
- Náhodné intravazální podání nebo překročení maximální dávky lokálního anestetika (trimekain, lidokain, bupivakain).
- Klinika: prodromy (periorální parestezie, kovová chuť, tinnitus, neklid) → CNS (křeče, bezvědomí) → kardiotoxicita (arytmie, refrakterní zástava).
- Terapie: zástava aplikace, zajištění DC/oxygenace, tlumení křečí (benzodiazepin); lipidová emulze 20 % (Intralipid) bolus ~1,5 ml/kg + infuze (v Farmakologie není uvedena); modifikovaná KPR (vyhnout se vysokým dávkám adrenalinu), prodloužená resuscitace.
Prevence LAST
Aspirace před aplikací, frakcionované dávkování s opakovanou aspirací, test-dávka, použití USG navigace a respektování maximálních dávek lokálního anestetika dle hmotnosti.
10. Polohové a nervové poškození
- Z dlouhého výkonu a nefyziologické polohy: tlakové léze nervů (n. ulnaris u lokte, plexus brachialis při abdukci paže, n. peroneus u hlavičky fibuly), otlaky, kompartment syndrom, poškození očí (eroze rohovky).
- Prevence: pečlivé polohování a podložení predilekčních míst, ochrana očí, kontrola polohy končetin, zvážení rizika u dlouhých výkonů.
- Mezi mechanická poranění patří i poranění zubů při laryngoskopii a poranění rtů/jazyka.
11. Pooperační hypotermie a třesavka (shivering)
- Hypotermie vzniká redistribucí tepla po anestetické vazodilataci, chladným prostředím sálu a infuzemi; zhoršuje koagulaci, prodlužuje účinek léčiv, zvyšuje riziko infekce a ischemie (součást „letální triády” u traumatu – viz 01 Šok).
- Třesavka zvyšuje spotřebu kyslíku a je nepříjemná.
- Prevence/terapie: aktivní ohřev (teplovzdušné přikrývky), ohřáté infuze, monitorace teploty; třesavku tlumí malé dávky opioidu (sufentanil/fentanyl) nebo magnesium.
Související
- 24 Anestezie (obecný úvod do anestezie), 08 Dýchací cesty (zajištění DC, RSI, plány A–D)
- 01 Šok, 22 Bradykardie, 23 Tachykardie, 21 KPR
- Akutní anafylaxe a anafylaktický šok, Cizí těleso (airway, trauma, ingesce)
- Farmakologie (dávkování a ředění léčiv)