Cíl: Zajistit a udržet průchodné dýchací cesty (DC) stupňovitě – od jednoduchých manévrů přes supraglotické pomůcky až po endotracheální intubaci, chirurgické zajištění a dlouhodobou tracheostomii – a popsat toaletu DC odsáváním. Klíčová zásada: vždy zvolit nejjednodušší účinný způsob, mít plán B a oxygenaci nadřadit intubaci („oxygenace, ne tubus, zachraňuje život”).
Reference-first
Přednemocniční airway management v rámci cABCDE (čelistní tah, in-line stabilizace, vzduchovody, odsátí) a řešení obstrukce cizím tělesem jsou v Cizí těleso (airway, trauma, ingesce) a airway krok v Rozšířená resuscitace dospělých (ALS). Zde je anesteziologicko-intenzivistická nadstavba: indikace a technika intubace, RSI, algoritmus obtížné intubace, koniotomie, tracheostomie a odsávání na ARO/JIP. Anestetika viz 24 Anestezie, napojení na ventilátor 07 UPV.
1. Stupňovité zajištění průchodnosti DC
Postupuje se od nejméně invazivních metod; eskaluje se podle stavu vědomí, rizika aspirace a potřeby ventilace.
| Stupeň | Metoda | Kdy |
|---|---|---|
| 1 | Polohování, jednoduché manévry (záklon, trojitý manévr) | porucha vědomí, zapadlý jazyk |
| 2 | Vzduchovody (ústní/nosní) | uvolnění obstrukce kořenem jazyka |
| 3 | Supraglotické pomůcky (laryngeální maska) | rychlé zajištění, KPR, záloha při obtížné intubaci |
| 4 | Endotracheální intubace | definitivní zajištění, ochrana před aspirací, UPV |
| 5 | Koniotomie / tracheostomie | „can’t intubate, can’t oxygenate”; dlouhodobá UPV |
2. Jednoduché manévry a pomůcky
2.1 Manévry bez pomůcek
- Záklon hlavy + zvednutí brady (head tilt – chin lift): základní manévr u netraumatického pacienta, odtáhne kořen jazyka od zadní stěny faryngu.
- Trojitý manévr (Esmarchův hmat / jaw thrust): předsun dolní čelisti + otevření úst + (mírný) záklon. Čelistní tah bez záklonu je metodou volby při podezření na poranění krční páteře – viz in-line stabilizace v cABCDE.
- Recovery position (zotavovací poloha) u spontánně dýchajícího pacienta v bezvědomí bez podezření na trauma.
2.2 Vzduchovody
- Ústní (Guedel): drží jazyk od zadní stěny. Jen u pacienta bez obranných reflexů (GCS nízké) – jinak vyvolá dávení, zvracení, laryngospasmus. Velikost = vzdálenost od ústního koutku k úhlu mandibuly.
- Nosní (Wendl): lépe tolerován při zachovalých reflexech (semikómatózní pacient). CAVE u podezření na frakturu baze lební (riziko zavedení intrakraniálně).
- Vzduchovody nechrání před aspirací a nenahrazují definitivní zajištění DC.
Maskové prodýchávání (BMV)
Ventilace samorozpínacím vakem s maskou je most k definitivnímu zajištění. Pomůcka C-E grip, dvě ruce + druhý zachránce u obtížné masky, PEEP ventil a vzduchovod zlepšují účinnost. Predikce obtížné ventilace maskou: MOANS (Mask seal, Obesity/Obstruction, Age >55, No teeth, Stiff lungs).
3. Supraglotické pomůcky (SGA)
- Laryngeální maska (LMA), i s gastrickým portem (i-gel, LMA Supreme, ProSeal) – těsní nad vchodem do hrtanu, zavádí se naslepo, bez laryngoskopie.
- Výhody: rychlé zavedení, minimální přerušení kompresí při KPR (viz Rozšířená resuscitace dospělých (ALS)), nevyžaduje relaxaci, vhodné při omezené zkušenosti.
- Limity: nezajišťuje plnou ochranu před aspirací (jen omezeně u 2. generace s gastrickým portem), netěsní při vysokých ventilačních tlacích, není vhodná u kapnoperitonea / vysoké rezistence.
- Role: primární zajištění při KPR, záchranná pomůcka v algoritmu obtížné intubace, most k definitivnímu zajištění.
4. Endotracheální intubace (ETI)
Zavedení rourky do trachey pod přímou/nepřímou kontrolou – zlatý standard definitivního zajištění DC s ochranou před aspirací a možností UPV.
4.1 Indikace – proč a kdy
- Porucha vědomí GCS ≤ 8 – ztráta obranných reflexů, riziko obstrukce a aspirace.
- Ochrana DC před aspirací (krvácení do DC, zvracení, popálení DC, bulbární porucha).
- Apnoe / respirační selhání – hypoxemické i hyperkapnické, vyčerpání.
- Nutnost umělé plicní ventilace (viz 07 UPV) – těžké postižení výměny plynů, ARDS, kóma, anestezie.
- Hemodynamická/celková nestabilita vyžadující kontrolu ventilace (těžký šok, KPR, polytrauma, status epilepticus po selhání farmak).
- Předpokládané zhoršení / transport rizikového pacienta („intubuj, dokud můžeš, ne až musíš”).
4.2 Jak – technika
- Přímá laryngoskopie (DL): Macintosh (zahnutá) / Miller (rovná) lžíce, zvednutí epiglottis, vizualizace glottis (hodnocení Cormack–Lehane I–IV).
- Videolaryngoskopie (VL): kamera na konci lžíce – lepší přehled glottis, vyšší úspěšnost na 1. pokus, výhoda u obtížné anatomie a in-line stabilizace; dnes preferována jako první volba tam, kde je dostupná.
- Pomůcky: zavaděč (stylet), bužie (gum elastic bougie), Magillovy kleště (cizí těleso – viz Cizí těleso (airway, trauma, ingesce)).
- Velikost kanyly (ETT, vnitřní průměr): ženy obvykle 7,0–7,5, muži 7,5–8,5; děti orientačně (věk/4) + 4 (nebalonkové) resp. + 3,5 (balonkové). Hloubka zavedení u dospělého ≈ 21 cm (ženy) / 23 cm (muži) u koutku.
- Ramping / poloha: u obézních zvednout horní část trupu a hlavu tak, aby zevní zvukovod byl v úrovni sterna (sniffing position / ramping) – zlepšuje přehled i preoxygenaci.
4.3 Ověření správné polohy
- Kapnometrie / EtCO₂ (kapnografie) = zlatý standard potvrzení polohy v tracheji (trvalá křivka po několika dechách). Absence křivky = jícnová intubace, dokud neprokážeme opak.
- Auskultace: symetrické dýchací šelesty bilaterálně + vyloučení zvuků nad epigastriem; asymetrie vpravo = příliš hluboko (bronchus).
- Doplňkově: zamlžování rourky, zvedání hrudníku, SpO₂ (opožděná), RTG/POCUS pro hloubku.
Nejnebezpečnější komplikace
Nerozpoznaná jícnová intubace = smrt z hypoxie. Bez EtCO₂ není intubace ověřená. Dále: intubace hlavního bronchu (jednostranná ventilace), trauma (zuby, hlasivky), aspirace, hypoxie a oběhový kolaps při protrahovaném pokusu, periintubační hypotenze.
5. RSI – Rapid Sequence Induction („crush úvod”)
Bleskový úvod u nelačného / aspirací ohroženého pacienta (urgent, PNP, ileus, gravidita, trauma) – cílem je co nejkratší interval mezi ztrátou vědomí a zajištěním DC bez prodýchávání maskou.
| Krok | Provedení |
|---|---|
| Příprava | pomůcky, odsávačka, monitorace (EtCO₂!), i.v./i.o. vstup, plán B/C, polohování (ramping) |
| Preoxygenace | 100 % O₂ 3–5 min (denitrogenace) – vytvoří rezervu na dobu apnoe; u rizikových apneická oxygenace nosními brýlemi |
| Hypnotikum | rychlý bolus dle hemodynamiky (viz 5.1) |
| Relaxans | ihned po hypnotiku, bez čekání (viz 5.2) |
| Krikoidní tlak | Sellickův hmat – tlak na prstenčitou chrupavku (manévr sporný, při zhoršení přehledu uvolnit); BURP (Backward-Upward-Rightward Pressure) zlepšuje přehled glottis |
| Intubace + ověření | laryngoskopie, zavedení ETT, nafouknutí manžety, EtCO₂ + auskultace |
5.1 Hypnotika (volba dle stavu) – viz 24 Anestezie
- Etomidát (0,2–0,3 mg/kg) – hemodynamicky nejstabilnější, vhodný u nestabilního/šokového pacienta (CAVE adrenokortikální suprese).
- Ketamin (1–2 mg/kg i.v.) – udržuje TK/TF, bronchodilatace, analgezie; ideál u šoku, astmatu, popálení DC (CAVE ICHS, ↑TK/TF).
- Propofol (1–2,5 mg/kg) – rychlý, antiemetický, silně kardiodepresivní → u stabilních, ne v šoku.
- Thiopental (3–5 mg/kg) – výrazný útlum CNS (status epilepticus), ale kardiodeprese a bronchospasmus.
- Midazolam – spíše doplněk; samotný nezajistí spolehlivý úvod.
- Doplnění analgezie opioidem: Sufentanil / Fentanyl (tlumí presorickou odpověď na laryngoskopii).
5.2 Svalová relaxancia
- Sukcinylcholin (1–1,5 mg/kg) – depolarizující, nástup do <60 s, krátké trvání 5–10 min. CAVE hyperkalemie (popáleniny, parézy, crush), maligní hypertermie, bradykardie.
- Rokuronium (1–1,2 mg/kg) – nedepolarizující, intubační podmínky do 60 s, výhoda specifického antidota sugamadex; delší účinek.
- Atrakurium – v PNP/udržení relaxace, nástup pomalejší (méně vhodné pro samotnou RSI).
Periintubační hemodynamika
Hypnotika i přechod na přetlakovou ventilaci snižují TK. Mít připravený bolusový vazopresor/sympatomimetikum – Efedrin (po 10 mg) nebo ředěný Noradrenalin – a korigovat hypovolemii ještě před úvodem („resuscitate before you intubate”).
6. Obtížná intubace a algoritmus (DAS)
- Predikce (skórovací systémy): LEMON (Look, Evaluate 3-3-2, Mallampati, Obstruction, Neck mobility), Mallampati I–IV, otevření úst, thyreomentální vzdálenost, pohyblivost krku, předchozí dokumentace. Očekávaná vs. neočekávaná obtížná intubace.
- Algoritmus DAS (Difficult Airway Society) – stupňovitá eskalace:
- Plán A: optimalizovaná laryngoskopie (VL, bužie, BURP, repolohování) – max. počet pokusů omezit (riziko traumatu a edému).
- Plán B: supraglotická pomůcka 2. generace (oxygenace, ne nutně definitivní tubus).
- Plán C: návrat k maskové ventilaci, probuzení pacienta (je-li to možné).
- Plán D: „can’t intubate, can’t oxygenate” (CICO) → urgentní přední přístup ke krku (koniotomie).
- Mezi pokusy vždy reoxygenovat; volat o pomoc včas, ne až v krizi.
7. Koniotomie / krikotyreotomie (CICO)
- Indikace: stav „nelze intubovat, nelze oxygenovat” – selhání všech předchozích kroků a nemožnost udržet saturaci.
- Místo: ligamentum cricothyroideum (mezi štítnou a prstenčitou chrupavkou) – povrchové, méně cévnaté než trachea.
- Techniky: chirurgická (scalpel–bougie–tube) – preferovaná u dospělých; punkční/jehlová s tryskovou ventilací – přemosťující, riziko barotraumatu a hyperkapnie.
- Charakter: krajní záchrana života, dočasné řešení → následně definitivní zajištění (intubace přes stoma / tracheostomie).
8. Tracheostomie
Zavedení kanyly přímo do trachey přes přední stěnu krku – řešení pro dlouhodobé zajištění DC, nikoli akutní život zachraňující výkon (na rozdíl od koniotomie).
8.1 Indikace – proč a kdy
- Dlouhodobá UPV a weaning (odvykání od ventilátoru) – nejčastější indikace na JIP/ARO.
- Načasování: obvykle při předpokladu UPV > 7–10 dnů (časná vs. pozdní tracheostomie dle vývoje stavu).
- Obstrukce horních DC (tumor, trauma, edém), neuromuskulární onemocnění, nutnost opakované toalety DC, ochrana DC u protrahované poruchy vědomí.
8.2 Provedení
- Chirurgická tracheostomie: otevřený výkon na sále/lůžku – vhodná při obtížné anatomii, koagulopatii, urgenci u obtížných DC.
- Punkční dilatační tracheostomie (PDT): perkutánně u lůžka Seldingerovou technikou s dilatací, ideálně pod bronchoskopickou kontrolou – dnes standard na JIP, méně invazivní.
8.3 Výhody, rizika a péče
| Výhody | Rizika |
|---|---|
| větší komfort, méně sedace | krvácení (i pozdní – arrozia truncus) |
| menší mrtvý prostor, nižší odpor | stenóza trachey, tracheomalacie |
| snazší toaleta DC a odsávání | dekanylace / obstrukce kanyly |
| usnadnění weaningu, příjem p.o., fonace (mluvící kanyla) | infekce stomatu, tracheoezofageální/–arteriální píštěl |
- Péče o tracheostomii: asepse, péče o stoma, kontrola a tlak v manžetě, zvlhčování (obchází horní DC), pravidelné odsávání, výměna/kontrola kanyly, prevence dekanylace, dostupnost náhradní kanyly a rozvěrače u lůžka pro případ dislokace v čerstvém stomatu.
Časná dekanylace
Vypadnutí kanyly z čerstvého tracheostomatu (do cca 7 dnů) je urgentní stav – stoma ještě není vyzrálé a slepá reinzerce může vytvořit falešný kanál. Postup: oxygenace a ventilace shora (maskou), přivolání zkušeného, řízená rekanylace pod kontrolou.
9. Odsávání z dýchacích cest
9.1 Proč
- Toaleta DC – odstranění sekretu, krve, zvratků, aspirovaného obsahu.
- Hyperprodukce hlenu / neschopnost odkašlat (sedace, relaxace, slabost, porucha vědomí, tracheostomie) – udržení průchodnosti a výměny plynů.
9.2 Jak
- Otevřený systém: rozpojení okruhu, jednorázový sterilní katétr – účinný, ale ztráta PEEP a expozice personálu.
- Uzavřený systém: katétr v ochranném rukávu integrovaný do okruhu – bez rozpojení a ztráty PEEP, nižší riziko desaturace a kontaminace; preferovaný u UPV (PEEP, FiO₂, infekční pacient).
- Zásady: sterilita / asepse, preoxygenace 100 % O₂ před výkonem, zavádět bez sání, odsávat krátce (≤ 10–15 s) při vytahování, šetrně, podle potřeby (ne rutinně dle hodin).
9.3 Rizika
- Hypoxie / desaturace (proto preoxygenace a krátké odsávání).
- Vagová bradykardie (stimulace) – připravený Atropin, přerušit výkon.
- Trauma sliznice a krvácení, bronchospasmus, ↑ICP, atelektáza (nadměrné sání), infekce / VAP při porušení asepse.
Související
- Komplexní přednemocniční postup - cABCDE (airway krok, in-line stabilizace, vzduchovody)
- Cizí těleso (airway, trauma, ingesce) (obstrukce, Magillovy kleště)
- Rozšířená resuscitace dospělých (ALS) (airway při KPR, EtCO₂, SGA)
- 07 UPV (umělá plicní ventilace po zajištění DC)
- 24 Anestezie (hypnotika, relaxancia, vedení anestezie)
- 13 Cévní vstupy (i.v./i.o. přístup pro RSI)
- 01 Šok (periintubační hemodynamika, „resuscitate before intubate”)