Definice: Anestezie (an + aisthesia = „bez vnímání”) = léky navozené, řízené a vratné vyřazení vnímání vjemů, které umožní jinak nesnesitelný (bolestivý, stresující) výkon. Cíle/složky anestezie: hypnóza (bezvědomí/sedace), analgezie (vyřazení bolesti), areflexie/relaxace (nehybnost, potlačení reflexů, event. nervosvalová blokáda) a vegetativní stabilita (tlumení stresové reakce, oběhová/dechová stabilita); k tomu amnézie. Žádné „dokonalé” anestetikum neexistuje – cíle se dosahuje kombinací léků a indikace vyplývá ze situace.
Reference-first
Konkrétní léky, dávky, ředění a CAVE jsou v Farmakologie – tady se na ně jen odkazuje. Zajištění dýchacích cest (intubace, RSI, supraglotické pomůcky) má vlastní poznámku 08 Dýchací cesty, komplikace anestezie 25 Nejčastější komplikace v anestezii a bolest/analgezie 26 Bolest, 27 Analgetika. Anestezie je nové (nemocniční) téma – tato poznámka shrnuje principy a periooperační logiku; přednemocniční rámec viz Komplexní přednemocniční postup - cABCDE.
1. Složky (cíle) anestezie
- Hypnóza / bezvědomí – pacient nevnímá a nereaguje (sedativa, hypnotika, inhalační anestetika).
- Analgezie – vyřazení vjemu bolesti (opioidy, lokální anestetika, neopioidní analgetika).
- Nehybnost / svalová relaxace – nervosvalová blokáda usnadní intubaci a operační podmínky (myorelaxancia).
- Vegetativní stabilita – tlumení autonomní stresové odpovědi (tachykardie, hypertenze, pocení).
- Amnézie – pacient si výkon nepamatuje.
Logika kombinace
Jeden lék obvykle nepokryje všechny složky. Např. hypnotikum zajistí bezvědomí, ale ne analgezii (proto + opioid); myorelaxans navodí nehybnost, ale ani sedaci ani analgezii (proto se nikdy nepodává samostatně). „Take home”: kombinujeme léky, každý má své plusy/mínusy, dokonalé farmakum neexistuje.
2. Druhy anestezie (přehled)
| Dělení | Typy |
|---|---|
| Celková | léky navozené vyřazení vnímání všech vjemů (bezvědomí celého organismu) |
| Lokoregionální | vyřazení vjemů z části těla: svodná (periferní nerv, spinální, epidurální) a lokální (umrtvení malého okrsku) |
| Podle cesty podání | intravenózní, inhalační, intramuskulární, bukální, intranazální |
Podle hloubky a kombinace se v praxi mluví o inhalační, intravenózní (TIVA) a doplňované/kombinované anestezii (viz níže) a o kombinaci celkové + regionální (např. celková + epidurál pro pooperační analgezii).
3. Celková anestezie
Fáze (průběh)
- Příprava – kontrola všech pomůcek a přístroje, zajištění žilního vstupu, monitorace, perioperační ATB profylaxe (je-li indikována), preoxygenace.
- Úvod (indukce) – navození bezvědomí (i.v. hypnotikum ± opioid ± myorelaxans), poté zajištění dýchacích cest (08 Dýchací cesty).
- Vedení anestezie – udržení dostatečné hloubky (inhalačně a/nebo i.v.), analgezie, relaxace a oběhové stability po dobu výkonu.
- Vyvedení / probuzení – ukončení přívodu anestetik, odeznění/reverze relaxace, obnova spontánní ventilace, extubace, předání na poanestetickou péči.
Způsoby vedení celkové anestezie
| Typ | Princip | Poznámka |
|---|---|---|
| Inhalační | hypnóza udržována těkavými anestetiky (sevofluran, desfluran) ± N₂O | dobrá řiditelnost, nutný anesteziologický přístroj/odpařovač |
| Intravenózní (TIVA) | Total IntraVenous Anaesthesia – vše i.v. (typicky propofol + opioid kontinuálně) | bez inhalačních anestetik; vhodná u rizika maligní hypertermie, neurochirurgie, PONV |
| Doplňovaná / kombinovaná | kombinace inhalačního anestetika + i.v. analgezie (opioid) + relaxancia | „klasická” balancovaná anestezie – nejběžnější |
Anesteziologický přístroj
Kombinuje monitoraci fyziologických funkcí, dávkování inhalačních anestetik (odpařovač) a umělou plicní ventilaci. Dávka inhalačního anestetika se neudává v běžných jednotkách, ale minimální alveolární koncentrací (MAC).
4. Regionální a místní anestezie
- Svodná (regionální):
- Subarachnoidální (spinální) – lokální anestetikum do likvoru (subarachnoidální prostor); rychlý nástup, výrazná motorická i senzitivní blokáda; obvykle single-shot.
- Epidurální – do epidurálního prostoru; pomalejší nástup, dobře titrovatelná, často kontinuální (pacient přijíždí ze sálu s injektomatem) → pooperační analgezie, porodnictví.
- Periferní nervové blokády – aplikace k nervu/plexu (často pod USG); obvykle single-shot.
- Místní (lokální):
- Topická – povrchové umrtvení sliznic/kůže (gel, sprej).
- Infiltrační – obstříknutí operačního pole lokálním anestetikem.
| Výhody | Nevýhody | Typické indikace | |
|---|---|---|---|
| Celková | jistota bezvědomí, libovolný výkon a poloha, kontrola DC a ventilace | zajištění DC, oběhová/dechová deprese, PONV, delší zotavení | velké/dlouhé výkony, dutina břišní/hrudní, nespolupracující pacient |
| Regionální/místní | zachované vědomí a dýchání, výborná pooperační analgezie, méně PONV | riziko selhání/neúplného bloku, kontraindikace (koagulopatie, infekce), systémová toxicita LA, hemodynamika u spinální/epidurální | končetinové a urologické výkony, porodnictví (sekce, porodní analgezie), ambulantní výkony |
Systémová toxicita lokálních anestetik (LAST)
Aplikace do cévy nebo nadměrná dávka → neurotoxicita (brnění/kovová pachuť v ústech → křeče → bezvědomí) a kardiotoxicita (bizarní arytmie až zástava). Léčba: lipidová emulze (IntraLipid) + symptomatická terapie a KPR.
5. Předanestetické vyšetření a příprava
- Předanestetická vizita – zhodnocení anamnézy, komorbidit, předchozích anestezií, dýchacích cest (skórovací systémy obtížné intubace), medikace a alergií; sestavení plánu (a plánu B).
- ASA klasifikace (odhad perioperačního rizika podle celkového stavu):
| Třída | Popis |
|---|---|
| ASA I | zdravý pacient |
| ASA II | lehké systémové onemocnění bez funkčního omezení |
| ASA III | závažné systémové onemocnění s funkčním omezením |
| ASA IV | závažné onemocnění trvale ohrožující život |
| ASA V | moribundní pacient, bez operace nepřežije |
| ASA VI | dárce orgánů (smrt mozku) |
- Lačnění (elektivní výkon, prevence aspirace): orientačně 6 h pevná strava, 4 h mateřské mléko, 2 h čiré tekutiny. V PNP je pacient vždy nelačný → vyšší riziko aspirace (viz RSI v 08 Dýchací cesty).
- Premedikace – anxiolýza/sedace (benzodiazepiny, např. midazolam), event. antiemetická a antacidová příprava dle rizik.
6. Zajištění dýchacích cest v anestezii
Při celkové anestezii s relaxací pacient nedýchá sám → nutné zajištění DC a ventilace. Volba (obličejová maska, supraglotická pomůcka, endotracheální intubace), RSI u nelačného/rizikového pacienta, predikce obtížných DC a plán B – vše detailně v 08 Dýchací cesty. Minimum před úvodem: preoxygenace.
7. Léky používané v anestezii
Hypnotika / i.v. anestetika
Většina je do různé míry kardiodepresivní a tlumí dechové centrum (výjimka ketamin).
| Lék | Klíčové vlastnosti | Pozor |
|---|---|---|
| [[Farmakologie#propofol | Propofol]] | nejrozšířenější, velmi rychlý nástup, antiemetický a antikonvulzivní efekt |
| [[Farmakologie#thiopental | Thiopental]] | barbiturát, rychlý nástup, výrazný útlum metabolismu CNS |
| [[Farmakologie#etomidát---hypnomidate | Etomidát - Hypnomidate]] | hemodynamicky stabilní, menší dechový útlum |
| [[Farmakologie#ketamin---calypsol | Ketamin - Calypsol]] | bez kardiodeprese a bez dechového útlumu, analgezie, lze i.m./i.n. |
Doplňkově benzodiazepiny (midazolam – antidotum flumazenil) a dexmedetomidin (sedace na JIP, nenavodí plné bezvědomí k intubaci).
Inhalační anestetika
- Výpary těkavých kapalin nebo plyny; podání vázáno na odpařovač/anesteziologický přístroj, dávkování dle MAC.
- Zástupci: sevofluran, desfluran (dále izofluran, N₂O – oxid dusný, xenon, halotan).
- Plusy: rychlost nástupu a zotavení, dobrá řiditelnost, mírná nervosvalová blokáda.
- Mínusy: ↓ systémová vaskulární rezistence, deprese dýchání, (hepatotoxicita, maligní hypertermie).
- Pozn.: N₂O v poměru 1:1 s O₂ se v PNP používá analgeticky (Entonox).
Opioidy
Zajišťují především analgezii (event. sedaci); v obvyklých dávkách při normovolémii bez kardiodeprese.
- Sufentanil – silný, titrovatelný (i analgosedace na JIP).
- Fentanyl – rychlý nástup; remifentanil ultrakrátký poločas (peroperačně).
- NÚ: útlum dechu, rigidita hrudníku, bradykardie, nauzea/zvracení, svědění. Antidotum naloxon.
Svalová relaxancia (nervosvalová blokáda)
„Jediná bezpečná nervosvalová blokáda je žádná” – pečlivě zvažuj indikaci, měj plán B; nikdy bez sedace/analgezie.
| Typ | Zástupci | Charakteristika |
|---|---|---|
| Depolarizující | [[Farmakologie#suxamethonium---succinylcholinchlorid | Suxamethonium - Succinylcholinchlorid]] |
| Nedepolarizující | [[Farmakologie#atrakurium---tracrium | Atrakurium - Tracrium]], cisatrakurium, [[Farmakologie#rokuronium---esmeron |
- Reverze: rokuronium/vekuronium lze rychle zrušit specifickým antidotem sugammadexem (do ~2 min); nedepolarizující obecně lze antagonizovat inhibitorem acetylcholinesterázy neostigminem (vždy s atropinem/glykopyrroniem).
- Monitorace: relaxometrie.
8. Monitoring během anestezie
- Nepodkročitelné minimum: SpO₂, EKG, TK (NIBP) a u zajištěných dýchacích cest EtCO₂.
- Relaxometrie při podání myorelaxancia.
- Hloubka anestezie – metody založené na analýze EEG (BIS apod.) – prevence perioperační bdělosti.
- Tělesná teplota (riziko hypotermie i maligní hypertermie) a ventilační parametry.
9. Pooperační (poanestetická) péče
- Ideálně na dospávacím pokoji / PACU (post-anaesthesia care unit).
- Pokračující monitorace vitálních funkcí, které anestezie ovlivňuje.
- Řešení pooperační bolesti, PONV (pooperační nauzea/zvracení) a poanestetického třesu.
- Sledování chirurgických komplikací (krvácení, kompartment syndrom, ischémie) a odeznívání regionální anestezie.
- Opuštění PACU až po splnění předem daných kritérií.
10. Komplikace anestezie
Stručně: obtížné zajištění DC, aspirace, maligní hypertermie, PONV, anafylaxe/toxicita léčiv, perioperační bdělost, pooperační kognitivní deficit, poranění zubů/nervů. Detailně viz 25 Nejčastější komplikace v anestezii.
Specifika anestezie v PNP
Pacient je nelačný, má omezené/vyčerpané rezervy a chybí možnost vyšetření i korekce stavu před výkonem; omezená dostupnost pomůcek, léků a pomoci. → Vyšší riziko, důsledná příprava a plán B (RSI, viz 08 Dýchací cesty).
Související
- Farmakologie (dávky, ředění, CAVE jednotlivých léků)
- 08 Dýchací cesty (intubace, RSI, supraglotické pomůcky)
- 25 Nejčastější komplikace v anestezii
- 26 Bolest, 27 Analgetika
- Komplexní přednemocniční postup - cABCDE
- 02 Monitoring základních životních funkcí, 07 UPV