Definice: Jaterní selhání = ztráta syntetické, metabolické, detoxikační a exkreční funkce jater natolik závažná, že vede k poruchám koagulace, jaterní encefalopatii a multiorgánovému postižení. Klíčové je odlišit akutní jaterní selhání (ALF) na původně zdravých játrech (rychlý rozvoj, hrozí edém mozku) od dekompenzace chronického jaterního onemocnění / cirhózy a akutního-na-chronické selhání (ACLF) – liší se prognózou i prioritami léčby.
Reference-first
Přednemocniční postup u krvácení z jícnových varixů je v Masivní krvácení z horního GIT (Varixy), obecný algoritmus u otrav (vč. paracetamolu) v Intoxikace (Obecný postup a Antidota) a triáž bolesti břicha v Diferenciální diagnostika akutní bolesti břicha. Tady je intenzivistická nadstavba: patofyziologie funkcí jater, komplikace selhání, skórovací systémy a cílená orgánová podpora na JIP/ARO + indikace transplantace.
1. Definice a dělení
| Forma | Podklad | Časový průběh | Klíčové riziko |
|---|---|---|---|
| Akutní jaterní selhání (ALF) | původně zdravá játra | dny–týdny, koagulopatie (INR ≥ 1,5) + encefalopatie bez preexistujícího jaterního onemocnění | edém mozku a intrakraniální hypertenze, rychlá progrese do MODS |
| Akutní-na-chronické (ACLF) | cirhóza/chronické onemocnění + akutní inzult (infekce, krvácení, alkoholový exces) | náhlá dekompenzace s orgánovými selháními | vysoká krátkodobá mortalita, systémový zánět |
| Chronické selhání / cirhóza | dlouhodobá fibrotizace | měsíce–roky, portální hypertenze | varixy, ascites, kachexie, HCC |
- ALF se dále člení dle intervalu ikterus → encefalopatie: hyperakutní (< 7 dní, často paracetamol – paradoxně lepší prognóza, vysoké riziko edému mozku), akutní (8–28 dní), subakutní (4–12 týdnů – horší prognóza).
- Pojem fulminantní jaterní selhání je starší označení pro ALF; dnes se preferuje termín ALF.
Akutní vs. chronický inzult
U ALF jsou játra dosud bez fibrózy → po zvládnutí inzultu mají schopnost regenerace (most k uzdravení/transplantaci). U ACLF je akutní zhoršení nasedlé na nevratné poškození – cílem je zvládnout precipitující příčinu (často infekce/krvácení) a posoudit transplantabilitu.
2. Etiologie
| Skupina | Příklady |
|---|---|
| Toxická / léková | intoxikace paracetamolem (nejčastější příčina ALF v Evropě/USA – dávkově závislá hepatotoxicita), idiosynkratická poléková (antituberkulotika, antiepileptika, ATB), Amanita phalloides (muchomůrka zelená) |
| Virová | hepatitidy A, B (± D), E; herpetické viry (HSV, VZV, CMV) u imunokompromitovaných |
| Ischemická | „shock liver” / hypoxická hepatitida při hypoperfuzi (šok, srdeční selhání), Budd-Chiari |
| Autoimunitní | autoimunitní hepatitida |
| Metabolická / vrozená | Wilsonova choroba (zvážit u mladších s hemolýzou a nízkým ALP/bilirubin poměrem), HELLP/akutní steatóza jater v těhotenství |
| Chronická → cirhóza | alkohol, MASLD/MASH (steatohepatitida), chronické hepatitidy B/C, hemochromatóza |
Paracetamol jako vůdčí příčina ALF
Hepatotoxicita vzniká vyčerpáním glutathionu a kumulací reaktivního metabolitu NAPQI. Riziko stoupá při malnutrici, alkoholismu a indukci CYP2E1. Antidotem je N-acetylcystein – podat co nejdříve, často empiricky i bez známé hladiny (viz sekce 6 a Intoxikace (Obecný postup a Antidota)).
3. Funkce jater a důsledky jejich selhání
| Funkce jater | Důsledek selhání |
|---|---|
| Syntéza koagulačních faktorů (II, V, VII, IX, X, fibrinogen) | koagulopatie, vzestup INR (marker syntetické funkce) |
| Syntéza albuminu | hypoalbuminemie → pokles onkotického tlaku → ascites, edémy |
| Metabolismus amoniaku (ureový cyklus) | hyperamonemie → jaterní encefalopatie a edém mozku |
| Konjugace a exkrece bilirubinu | ikterus, konjugovaná hyperbilirubinemie |
| Glukoneogeneze a zásoba glykogenu | hypoglykemie (zvl. u ALF) |
| Detoxikace léčiv a toxinů | kumulace léků → nutná úprava dávek (sedativa, opioidy) |
| Clearance vazoaktivních a zánětlivých mediátorů | systémová vazodilatace, hyperdynamická cirkulace, náchylnost k infekcím |
| Tvorba žluči | maldigesce tuků, malabsorpce vitaminů rozpustných v tucích (vč. vitaminu K) |
4. Klinika a komplikace
Jaterní encefalopatie (HE)
Neuropsychiatrický syndrom z hromadění neurotoxinů (především amoniaku), které obcházejí detoxikaci játry (portosystémové zkraty). Hodnotí se West-Haven klasifikace I–IV:
| Stadium | Klinika |
|---|---|
| I | mírná porucha pozornosti, inverze spánku, euforie/podrážděnost, jemný tremor |
| II | letargie, dezorientace časem, zřetelný asterixis (flapping tremor), nevhodné chování |
| III | somnolence až stupor, výrazná dezorientace, reaguje na podněty, hyperreflexie |
| IV | kóma, nereaguje na bolest |
- Amoniak koreluje s tíží spíše orientačně; vysoká arteriální hladina (zvl. > 150–200 µmol/l) u ALF signalizuje riziko edému mozku.
- Precipitující faktory u cirhotika: krvácení do GIT, infekce (vč. SBP), zácpa, dehydratace/diuretika, hypokalemie, sedativa, dietní zátěž bílkovinami.
Koagulopatie
- Snížená syntéza faktorů → prodloužení INR/PT (časný a citlivý marker syntetické funkce, používá se i ve skóre).
- Rebalancovaná hemostáza: klesá i tvorba přirozených antikoagulancií (protein C/S, antitrombin) → INR nevypovídá spolehlivě o reálném riziku krvácení; pacient může být i protrombotický.
- Důsledek: INR nekorigovat preventivně plazmou jen kvůli číslu (zkresluje skóre, hrozí objemové přetížení) – substituce jen při aktivním krvácení / před výkonem.
Ikterus, ascites, portální hypertenze
- Ikterus z konjugované hyperbilirubinemie.
- Ascites multifaktoriální: portální hypertenze + hypoalbuminemie + retence Na/vody (aktivace RAAS).
- Portální hypertenze → krvácení z jícnových/žaludečních varixů – akutní život ohrožující komplikace; přednemocniční a akutní management v Masivní krvácení z horního GIT (Varixy), intenzivistický pohled na krvácení do GIT v 17 Krvácení do GIT.
Spontánní bakteriální peritonitida (SBP)
- Infekce ascitu bez zjevného zdroje; diagnóza: neutrofily v ascitu ≥ 250/µl z diagnostické paracentézy.
- Často oligosymptomatická – nově horší encefalopatie, bolest břicha, horečka, zhoršení renálních funkcí. Nízký práh pro paracentézu u každého dekompenzovaného cirhotika.
Hepatorenální syndrom (HRS)
- Funkční selhání ledvin z extrémní splanchnické vazodilatace → renální vazokonstrikce při strukturálně intaktních ledvinách (diagnóza per exclusionem).
- Charakteristika: oligurie, nízká frakční exkrece sodíku, bez odpovědi na volum. Léčba: vazokonstriktor (terlipresin) + albumin, řešení precipitujícího faktoru.
Hepatopulmonální syndrom
- Triáda: jaterní onemocnění + intrapulmonální vaskulární dilatace + hypoxemie. Typicky platypnoe/ortodeoxie (dušnost a desaturace vsedě/vestoje). Definitivní řešení – transplantace.
Hypoglykemie
- Z vyčerpání glykogenu a poruchy glukoneogeneze, zvláště u ALF. Pravidelně monitorovat glykemii, korekce 40% glukózou (viz 15 Renální selhání, hemodialýza pro paralelu v péči o vnitřní prostředí; nutriční podpora viz zdrojová přednáška).
Časté úskalí
- Nově zhoršená encefalopatie u cirhotika = aktivně hledej precipitující příčinu (krvácení, infekce/SBP, zácpa, ionty), neléčit jen „symptom”.
- Sedativa a benzodiazepiny zhoršují/maskují encefalopatii a kumulují se – maximální obezřetnost při zajišťování dýchacích cest.
- Hypoglykemie může imitovat nebo zhoršovat poruchu vědomí – glykemii kontrolovat u každé alterace stavu.
5. Diagnostika
- Jaterní testy: AST/ALT (hepatocelulární poškození; extrémní elevace u ischemie a paracetamolu), ALP/GGT (cholestáza), bilirubin (exkreční funkce).
- Markery syntetické funkce: INR/PT a albumin – klíčové pro tíži a prognózu; amoniak orientačně (zvl. u ALF a edému mozku).
- Doplňující: glykemie, ionty (Na, K), kreatinin/urea (HRS), laktát, krevní obraz, ABR; etiologické testy (hladina paracetamolu a další toxiny, virová sérologie, autoprotilátky, měď/ceruloplazmin u Wilsona), zobrazení (UZ s dopplerem, CT).
Skórovací systémy
| Skóre | Vstupní parametry | Použití |
|---|---|---|
| Child-Pugh (A/B/C) | bilirubin, albumin, INR, ascites, encefalopatie | tíže a prognóza cirhózy; A = 5–6, B = 7–9, C = 10–15 bodů |
| MELD (MELD-Na) | bilirubin, kreatinin, INR (+ sodík) | objektivní mortalitní skóre, alokace transplantací |
| King’s College kritéria | viz sekce 6 | indikace urgentní transplantace u ALF |
6. Management v intenzivní péči
Obecný princip: léčba vyvolávající příčiny + orgánová podpora + včasná konzultace transplantačního centra. Pacient s ALF/ACLF patří na JIP/ARO.
Léčba příčiny
- Paracetamol: N-acetylcystein – N-acetylcystein (ACC) co nejdříve (i empiricky); NAC má příznivý efekt i u neparacetamolového ALF v časných stadiích HE.
- Amanita phalloides: silibinin, podpůrná péče; virové – antivirotika (např. u HSV/HBV); autoimunitní – kortikoidy; Wilson – cheláty/transplantace; ischemické – obnovit perfuzi (řešit šok, viz 01 Šok, 04 Oběhové selhání).
Jaterní encefalopatie
- Laktulóza (snížení vstřebávání a tvorby amoniaku ve střevě, cíl 2–3 měkké stolice/den) ± rifaximin (nevstřebatelné ATB) – obě nejsou v lékovém přehledu Farmakologie, proto jen textem.
- Odstranit precipitující faktor; u těžké HE (st. III–IV) zvážit zajištění dýchacích cest kvůli ochraně před aspirací (návaznost na 08 Dýchací cesty, 07 UPV).
Koagulace a krvácení
- Nekorigovat INR profylakticky. Při krvácení cílená substituce (fibrinogen, trombocyty, plazma dle ROTEM/klinicky), vitamin K i.v. při možné depleci/cholestáze (textem – není v Farmakologie).
- U krvácení z varixů: vazoaktivní léčba terlipresin, PPI omeprazol, ATB profylaxe (např. cefotaxim/ceftriaxon) a endoskopická ligace; detaily v Masivní krvácení z horního GIT (Varixy) a 17 Krvácení do GIT.
Hemodynamika, ledviny, infekce
- Hyperdynamická cirkulace s vazodilatací → resuscitace tekutinami uvážlivě, vazopresor noradrenalin k udržení MAP (cílení viz 01 Šok).
- HRS: terlipresin + albumin; při renálním selhání CRRT/hemodialýza (viz 15 Renální selhání, hemodialýza), která zároveň podporuje clearance amoniaku a vnitřní prostředí.
- SBP / infekce: diagnostická paracentéza, empirická ATB (cefalosporin 3. generace) + albumin k prevenci HRS.
- Hypoglykemie: kontinuální monitoring, korekce 40% glukózou, časná nutriční podpora (enterální preferenčně – návaznost na zdrojovou přednášku o výživě v intenzivní péči).
Edém mozku u ALF
- Nejnebezpečnější komplikace ALF (ne typicky cirhózy). Riziko stoupá s tíží HE a hyperamonemií.
- Opatření: elevace hlavy ~30°, normokapnie/lehká hyperventilace při herniaci, normotermie až mírná hypotermie, osmoterapie – manitol nebo hypertonický NaCl (textem – nejsou v Farmakologie), kontrola amoniaku, případně CRRT k jeho odstranění. Zvážit invazivní monitoraci ICP individuálně (návaznost 12 Kraniotrauma, nitrolební tlak).
Indikace transplantace – King’s College kritéria
King's College kritéria pro urgentní transplantaci u ALF
Paracetamolové ALF:
- arteriální pH < 7,3 (po tekutinové resuscitaci), nebo
- současně všechny tři: INR > 6,5 (PT > 100 s) + kreatinin > 300 µmol/l + encefalopatie st. III–IV.
Neparacetamolové ALF:
- INR > 6,5 (PT > 100 s) samostatně, nebo
- libovolné 3 z 5: věk < 10 nebo > 40 let; nepříznivá etiologie (non-A non-B hepatitida, poléková, Wilson); interval ikterus→encefalopatie > 7 dní; INR > 3,5; bilirubin > 300 µmol/l.
Splnění kritérií = signál pro včasný kontakt transplantačního centra, nikoli automatická operace – rozhoduje komplexní posouzení.
Související
- Masivní krvácení z horního GIT (Varixy), Intoxikace (Obecný postup a Antidota), Diferenciální diagnostika akutní bolesti břicha (přednemocniční postupy)
- 17 Krvácení do GIT, 18 Akutní pankreatitida, 15 Renální selhání, hemodialýza
- 01 Šok, 04 Oběhové selhání, 06 Sepse, septický šok, infekce
- 07 UPV, 08 Dýchací cesty, 12 Kraniotrauma, nitrolební tlak
- Farmakologie