Definice: Bolest břicha je subjektivní symptom, který může vycházet z viscerálních (útrobních – orgány břišní dutiny) nebo parietálních (nástěnných – pobřišnice vystýlající břišní stěnu) struktur. Peritoneální dráždění je soubor klinických známek (bolestivost při pohmatu, napětí břišní stěny, bolest při uvolnění tlaku), které svědčí pro zánět nebo perforaci (proděravění) pobřišnice – jedná se o varovný signál vyžadující urgentní chirurgické posouzení.
Reference-first
Diferenciální diagnostiku akutní bolesti břicha a systémový management kriticky nemocného nerozepisujeme do detailu; navazuje na Diferenciální diagnostika akutní bolesti břicha, 01 Šok a 06 Sepse, septický šok, infekce.
1. Klinický význam
- Bolest břicha je častý vstupní symptom od benigních stavů po život ohrožující NPB.
- Peritoneální známky – defans (reflexní napětí břišní stěny jako obranná reakce na zánět v břiše), palpační bolestivost a bolest při dekompresi (tzv. Blumbergův příznak – bolest se zhorší, když vyšetřující prudce uvolní tlak na břicho) – zvyšují pravděpodobnost chirurgické příčiny.
- Časová osa obtíží, migrace bolesti (typicky u appendicitidy bolest začíná kolem pupku a stěhuje se do pravého podbřišku) a doprovodné projevy (zvracení, zástava plynů, horečka, synkopa – krátká ztráta vědomí) jsou rozhodující pro triáž (roztřídění pacientů podle naléhavosti).
2. Patofyziologické typy bolesti
| Typ bolesti | Charakter | Typické příčiny |
|---|---|---|
| Viscerální (útrobní) | tupá, difuzní, střední čára | distenze orgánu (rozepětí stěny), ischemie (nedokrvení), spasmus (křeč hladké svaloviny) |
| Somatická (parietální – z nástěnné pobřišnice) | ostrá, lokalizovaná, zhoršená pohybem | peritonitida (zánět pobřišnice), perforace (proděravění orgánu), pokročilý zánět |
| Přenesená (referred pain) | projekce bolesti mimo skutečný zdroj | podráždění bránice → bolest ramene; biliární strom (žlučové cesty) → bolest pod pravou lopatkou; retroperitoneum (prostor za pobřišnicí) → bolest v zádech |
3. Diagnostický postup
- Primárně ABCDE (systematický přístup: Airway – dýchací cesty, Breathing – dýchání, Circulation – oběh, Disability – neurologie, Exposure – celkové vyšetření), zhodnocení perfuze (prokrvení tkání) a analgetizace (úleva od bolesti) bez odkladu diagnostiky.
- Cílená anamnéza (začátek, lokalizace, charakter, progresivita, stolice/moč, gynekologická anamnéza).
- Fyzikální vyšetření: inspekce, auskultace, palpace, peritoneální příznaky, per rectum dle indikace.
- Laboratoř: KO (krevní obraz), CRP (C-reaktivní protein – marker zánětu), laktát (ukazatel tkáňové hypoxie), ionty, renální/jaterní testy, lipáza (enzym slinivky – elevace u pankreatitidy), koagulace, moč; u fertilních žen hCG (těhotenský hormon – k vyloučení gravidity).
- Zobrazování: UZ (ultrazvuk) jako první krok, CT (výpočetní tomografie) s kontrastem při nejasnosti nebo závažnosti, RTG (rentgen) pouze selektivně.
4. Diferenciální diagnostika (prakticky)
- Zánětlivé NPB (náhlé příhody břišní): appendicitida (zánět červovitého přívěsku), cholecystitida (zánět žlučníku), divertikulitida (zánět výchlipek střevní stěny).
- Perforační příčiny (proděravění stěny orgánu): vředová choroba (perforace žaludečního/duodenálního vředu), perforace tračníku (tlustého střeva).
- Ileózní/strangulační příčiny: mechanický ileus (neprůchodnost střeva způsobená překážkou), uskřinutá kýla (strangulace – zaškrcení obsahu kýly s ohrožením cév → ischemie).
- Cévní příčiny: mezenteriální ischemie (nedokrvení střeva uzávěrem mezenteriálních tepen, které zásobují střevo), ruptura aneurysmatu (prasknutí výdutě tepny, nejčastěji aorty).
- Mimobřišní příčiny: AIM (akutní infarkt myokardu), PE (plicní embolie), bazální pneumonie (zápal plic v dolních lalocích – může imitovat bolest břicha), ketoacidóza (metabolická komplikace, typicky u diabetu).
5. Terapeutické principy
- NPO (nic per os – pacient nesmí jíst ani pít), žilní vstup (i.v. kanyla), vyvážená tekutinová resuscitace (doplnění objemu infuzemi), monitorace diurézy (sledování množství moči jako ukazatel perfuze ledvin).
- Analgezie titračně; antiemetika a korekce vnitřního prostředí.
- Při suspekci infekční/perforační etiologie časná ATB (antibiotická) léčba dle lokálního protokolu.
- Časná chirurgická konzultace při peritoneálním dráždění, hemodynamické nestabilitě (pokles krevního tlaku, tachykardie, známky šoku) nebo progresi nálezu.
Farmakologie (navazuje na urgent)
Analgetika a antiemetika: Metamizol - Novalgin, Ketamin - Calypsol, Ondansetron - Zofran.
6. Guideline přístup (stručně)
- WSES (World Society of Emergency Surgery) doporučuje časné CT u nejasných NPB a včasnou source control (chirurgické odstranění zdroje infekce/kontaminace) při peritonitidě (zánětu pobřišnice).
- ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) podporuje urgentní endoskopii (vyšetření trávicího traktu ohebným přístrojem s kamerou) u podezření na krvácení/perforační komplikace horní části GIT (gastrointestinálního traktu) dle kliniky.