Definice: Krvácení do gastrointestinálního traktu = únik krve do lumen trávicí trubice, klinicky se projevující hematemézou, melénou, enteroragií nebo okultním krvácením. Dělí se podle Treitzova ligamenta (flexura duodenojejunalis) na horní GIT (nad ligamentem) a dolní GIT (pod ligamentem); střední GIT (tenké střevo) se někdy vyčleňuje samostatně. Závažnost sahá od klinicky němé okultní ztráty po masivní život ohrožující krvácení s hemoragickým šokem.
Reference-first
Přednemocniční pohled na masivní krvácení z jícnových varixů (ochrana DC, polohování, terénní terapie, pre-alert) je detailně v Masivní krvácení z horního GIT (Varixy) – zde neopakuji. Resuscitace oběhu, transfuzní strategie, permisivní hypotenze a MTP jsou v 10 Hemoragický šok; obecná patofyziologie šoku a monitoring v 01 Šok. Tato poznámka je komplexní gastroenterologicko-intenzivistická nadstavba: dělení, diferenciální diagnostika příčin, skórovací systémy, endoskopická a farmakologická terapie a záchytné metody při selhání.
1. Dělení a klinické projevy
- Horní GIT (nad Treitzovým ligamentem): jícen, žaludek, duodenum. Tvoří ~80 % akutních krvácení, vyšší mortalita.
- Dolní GIT (pod Treitzovým ligamentem): kolon, rektum, anus (+ střední GIT = tenké střevo). Většinou méně dramatické, často intermitentní.
| Projev | Popis | Typická lokalizace |
|---|---|---|
| Hemateméza | zvracení čerstvé červené krve nebo natrávené („kávová sedlina“) | horní GIT |
| Meléna | černá, dehtovitá, zapáchající stolice (natrávená krev) | horní GIT (i pomalé z pravého kolon) |
| Enteroragie (hematochezie) | čerstvá červená krev / sraženiny per rectum | dolní GIT (nebo masivní horní GIT s rychlým pasážem) |
| Okultní krvácení | makroskopicky neviditelné, záchyt FOB/FIT testem; projev sideropenickou anemií | kdekoli, často malignita |
Past lokalizace podle barvy
- Meléna vyžaduje pomalý průchod (≥ ~8 h) – tmavne natrávením; svědčí spíše pro horní zdroj, ale i pravostranné kolon.
- Masivní hemateméza může vést k enteroragii – rychlý tranzit nestihne krev natrávit. Hemodynamicky nestabilní pacient s „krví per rectum“ proto může krvácet z horního GIT → zvážit nejprve gastroskopii.
2. Příčiny
2.1 Horní GIT
| Příčina | Poznámka |
|---|---|
| Vředová choroba gastroduodena | nejčastější příčina; H. pylori, NSAID/ASA, stres; krvácení z eroze cévy na spodině vředu |
| Jícnové (a fundální) varixy | komplikace portální hypertenze u jaterní cirhózy – viz 16 Jaterní selhání, Masivní krvácení z horního GIT (Varixy) |
| Mallory-Weissův syndrom | podélná trhlina sliznice v oblasti GE junkce po opakovaném zvracení (alkohol, hyperemeze) |
| Erozivní / hemoragická gastritida, ezofagitida | NSAID, alkohol, stresové vředy u kriticky nemocných |
| Malignita | karcinom žaludku/jícnu; chronické okultní i akutní krvácení |
| Angiodysplazie, Dieulafoyova léze | méně časté cévní zdroje |
2.2 Dolní GIT
| Příčina | Poznámka |
|---|---|
| Divertikulóza / divertikulární krvácení | nejčastější příčina masivní enteroragie u seniorů; obvykle bezbolestné |
| Angiodysplazie | cévní malformace, zvl. pravé kolon a u seniorů |
| Kolorektální karcinom a polypy | okultní i zjevné krvácení; nutné dovyšetření |
| IBD (Crohn, ulcerózní kolitida) | krvavé průjmy, příměs hlenu – viz Diferenciální diagnostika akutní bolesti břicha |
| Hemoroidy, anální fisura | nejčastější zdroj drobné čerstvé krve na stolici (per partes diagnóza – nepodcenit závažnější zdroj) |
| Ischemická kolitida, infekční kolitida, postpolypektomické krvácení | další příčiny |
3. Odhad závažnosti a skórovací systémy
- Klinicky: vitální funkce (TF, TK, dechová frekvence, CRT, mentace), známky šoku (viz 10 Hemoragický šok – pozor, normální TK krvácení nevylučuje), množství a charakter krve, komorbidity, antikoagulace/antiagregace, jaterní onemocnění.
- Laboratorně: krevní obraz (Hb v akutní fázi „nestíhá“ pro zpožděný refill), urea (vzestup u horního GIT – resorpce krve), koagulace, jaterní testy, krevní skupina + křížová zkouška, laktát, ABR.
| Skóre | Kdy / k čemu | Princip |
|---|---|---|
| Glasgow-Blatchford (GBS) | před endoskopií, triáž; identifikuje nízkorizikové k ambulantnímu postupu | urea, Hb, systolický TK, TF, meléna, synkopa, jaterní/srdeční onemocnění; 0–1 = velmi nízké riziko |
| Rockall | odhad rizika rebleedingu a mortality | klinická část (věk, šok, komorbidity) + endoskopická část (zdroj, stigmata krvácení) |
Forrestova klasifikace (endoskopická)
Hodnotí vředové krvácení a riziko recidivy: Ia stříkající arteriální, Ib prosakující, IIa viditelná céva, IIb adherující koagulum, IIc hematinová spodina, III čistá spodina (nejnižší riziko). Vyšší třídy = indikace k endoskopické terapii.
4. Iniciální management (ABCDE)
- A/B: ochrana dýchacích cest – masivní hemateméza ohrožuje aspirací; u poruchy vědomí / nezvladatelného zvracení zvážit včasnou intubaci (RSI), připravit odsávání. Kyslík dle SpO₂.
- C: dva velkoobjemové i.v. vstupy (14–16 G), odběry vč. křížové zkoušky. Resuscitace oběhu → detailně 10 Hemoragický šok.
- Tekutiny: balancované krystaloidy (Plasmalyte, Ringerfundin) jako most ke krvi – nepřelévat.
- Vazopresory (Noradrenalin) jen jako přemostění hluboké hypotenze navzdory objemu, nenahrazují krev.
- D/E: GCS (hypoperfuze vs. jaterní encefalopatie), prevence hypotermie, vyšetření per rectum.
- Korekce koagulace: reverze antikoagulancií dle příčiny (např. protamin u heparinu, koncentrát protrombinového komplexu/vitamin K u warfarinu), substituce dle ROTEM/TEG a laboratoře; cílově korigovat trombocytopenii.
Restriktivní transfuzní strategie
U stabilizovaného nevariceálního i variceálního krvácení je doporučen restriktivní práh transfuze erytrocytů při Hb < 70 g/l, cíl ~70–90 g/l. U ICHS/nestabilní koronární nemoci zvážit vyšší práh (~80 g/l). Liberální transfuze zhoršuje výsledky (u varixů navíc zvyšuje portální tlak → riziko recidivy). U aktivně masivně krvácejícího / nestabilního pacienta se neřídíme jen číslem Hb a aktivujeme MTP (poměr 1:1:1, viz 10 Hemoragický šok).
5. Farmakoterapie
- Inhibitory protonové pumpy (PPI) i.v. – u nevariceálního (hlavně vředového) krvácení: omeprazol 80 mg i.v. bolus, poté kontinuálně 8 mg/h (160 mg/24 h). Stabilizuje koagulum (zvýšení intragastrického pH); ideálně před i po endoskopii. Nenahrazuje endoskopickou hemostázu.
- Variceální krvácení – vazoaktivní léčba (zahájit už při podezření, ještě před endoskopií):
- Terlipresin 2 mg i.v. á 4 h (snižuje portální tlak) – analog vazopresinu.
- Somatostatin / oktreotid – alternativa dle protokolu (kontinuální infuze); v lokální Farmakologie nejsou samostatně uvedeny.
- ATB profylaxe u cirhotiků s GIT krvácením (snižuje mortalitu a recidivu) – standardně ceftriaxon 1 g/24 h; lze využít i jiný cefalosporin 3. generace cefotaxim.
- Kyselina tranexamová (TXA): u netraumatického GIT krvácení rutinně nedoporučena (studie HALT-IT neprokázala přínos, riziko TEN); zvážit jen individuálně při masivní ztrátě.
- Prokinetikum (erytromycin i.v.) lze podat před gastroskopií ke zlepšení přehlednosti (vyprázdnění žaludku) – dle pracoviště.
6. Endoskopie (diagnostika + terapie)
- Timing: gastroskopie (EGD) u horního GIT obvykle do 24 h po stabilizaci; u nestabilního masivního krvácení urgentně po resuscitaci. Kolonoskopie u dolního GIT po přípravě střeva, urgentní jen výjimečně.
- Diagnostika: lokalizace zdroje + stigmata krvácení (Forrest), odběr biopsií (malignita), zhodnocení varixů.
- Terapeutické metody:
| Metoda | Indikace |
|---|---|
| Ligace gumovými kroužky (band ligation) | metoda volby u jícnových varixů |
| Sklerotizace | varixy (zvl. fundální/žaludeční), alternativa; aplikace cyanoakrylátového lepidla u žaludečních varixů |
| Hemoklipy | mechanické uzavření krvácející cévy (vřed, Dieulafoy, postpolypektomie) |
| Termokoagulace / argon-plazma koagulace (APC) | angiodysplazie, plošné a vředové zdroje |
| Injekční terapie (adrenalin) | dočasná hemostáza vstříknutím ředěného adrenalinu – vždy kombinovat s druhou metodou |
Kombinovaná hemostáza
U vředu s vysokým rizikem (Forrest Ia–IIa) se doporučuje kombinace dvou metod (např. injekce adrenalinu + klip nebo termokoagulace), protože samotná injekční terapie má vyšší riziko recidivy.
7. Záchytné (rescue) metody při selhání endoskopie
- Balonková tamponáda (Sengstaken-Blakemore / Minnesota sonda) – dočasná mechanická komprese jícnových/žaludečních varixů jako most k definitivnímu řešení (max. ~24 h, riziko ischemie/perforace, nutná ochrana DC).
- Self-expandibilní jícnový stent – alternativa balonkové tamponády u varixů.
- TIPS (transjugulární intrahepatální portosystémový zkrat) – při selhání endoskopie u variceálního krvácení; snižuje portální tlak (riziko/zhoršení jaterní encefalopatie – viz 16 Jaterní selhání).
- Angiografická embolizace – cílené uzavření krvácející tepny u nevariceálního horního i dolního GIT (zdroj nedosažitelný/refrakterní endoskopicky).
- Chirurgie – ultimum refugium při selhání všech předchozích metod (resekce, podvaz, devaskularizace).
8. Specifika krvácení u jaterní cirhózy
- Krvácení z varixů je důsledkem portální hypertenze při cirhóze – komplexně viz 16 Jaterní selhání.
- Koagulopatie (snížená syntéza faktorů, trombocytopenie při hypersplenismu) zhoršuje krvácení – korekce dle aktuálního stavu, ne paušálně.
- Vazoaktivní léčba + ATB profylaxe + endoskopická ligace tvoří základní triádu; eskalace na balonkovou tamponádu/stent a TIPS při selhání.
- Krvácení často spouští jaterní encefalopatii (resorpce krevní bílkoviny) a může dekompenzovat jaterní funkce → laktulóza, korekce vnitřního prostředí.
- Restriktivní transfuze a opatrná volumoterapie (nadměrná náhrada zvyšuje portální tlak).
Časté chyby
- Podcenění hemodynamicky nestabilního pacienta s enteroragií – může jít o masivní horní GIT (gastroskopie dřív než kolonoskopie).
- Liberální transfuze / přelití krystaloidy – zhoršení výsledku, u varixů vzestup portálního tlaku a recidiva.
- Opomenutí ATB profylaxe u cirhotika.
- Spoléhání na samotnou injekci adrenalinu bez kombinované hemostázy.
- Zaměňování hemoroidálního krvácení za benigní bez vyloučení malignity u rizikového pacienta.
Související
- Masivní krvácení z horního GIT (Varixy) (přednemocniční postup u varixů)
- 10 Hemoragický šok (resuscitace oběhu, transfuzní strategie, MTP)
- 16 Jaterní selhání (portální hypertenze, cirhóza, encefalopatie)
- 01 Šok (obecná patofyziologie, monitoring, vazopresory)
- Diferenciální diagnostika akutní bolesti břicha, Nediferencovaný šok