Definice: Neúrazové hemoperitoneum je spontánní krvácení do dutiny břišní (peritoneální dutiny) bez anamnézy úrazu. Příčinou bývá ruptura (prasknutí) cysty, mimoděložní těhotenství, prasknutí cévní výdutě či jaterního/slenického nádoru. Často dochází k rychlé hemodynamické deterioraci (zhoršení oběhové stability – pokles tlaku, tachykardie, šok).
Reference-first
Obecný postup při oběhové nestabilitě navazuje na 01 Šok. Diferenciální diagnostika akutního břicha je v Diferenciální diagnostika akutní bolesti břicha.
1. Nejčastější příčiny
- Gynekologické: ruptura mimoděložního těhotenství (ektopická gravidita – plod se uhnízdil mimo děložní dutinu, nejčastěji ve vejcovodu, při růstu může vejcovod prasknout), ruptura ovariální cysty (prasknutí cysty na vaječníku).
- Cévní: ruptura aneurysmatu (prasknutí výdutě) viscerálních tepen (útrobních tepen zásobujících břišní orgány).
- Jaterní/splenické léze (léze jater nebo sleziny, včetně nádorů – mohou spontánně krvácet), poruchy koagulace (srážlivosti krve – např. u pacientů na antikoagulační léčbě).
- Iatrogenní příčiny (způsobené lékařským zákrokem – např. poranění cévy při biopsii nebo katetrizaci).
2. Klinický obraz
- Náhlá bolest břicha, peritoneální dráždění (defans, bolestivost), synkopa (krátká ztráta vědomí z poklesu krevního tlaku).
- Hypotenze (nízký krevní tlak), tachykardie (zrychlený pulz), bledost, oligurie (snížené množství moči – známka nedostatečného prokrvení ledvin).
- Pokles hemoglobinu může být zpočátku minimální.
3. Diagnostika
- FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma – rychlý ultrazvukový protokol k detekci volné tekutiny v břiše, hrudníku a perikardu) / UZ k průkazu volné tekutiny.
- Laboratoř včetně hemokoagulace a krevní skupiny.
- CT angiografie (CT vyšetření zaměřené na cévy – ukáže místo krvácení) u stabilních pacientů k lokalizaci zdroje.
- U fertilních žen vždy vyloučit graviditu.
4. Léčba
- Resuscitační přístup (ABCDE, žilní vstupy, tekutiny), aktivace transfuzního protokolu při masivním krvácení (erytrocyty, plazma, trombocyty v poměru 1:1:1).
- Definitivní hemostáza (trvalé zastavení krvácení): chirurgicky (operací) nebo intervenčně radiologicky (embolizace – ucévání krvácející tepny přístupem přes katétr).
- Reverze antikoagulace (zrušení účinku léků ředících krev – např. protamin u heparinu, protrombinový komplex u warfarinu), korekce koagulopatie (poruchy srážlivosti).
Časově kritický stav
Při pokračující nestabilitě je indikována okamžitá operační revize bez prodlení dalším zobrazováním.
5. Guideline přístup
- WSES (World Society of Emergency Surgery) a traumatologické hemostatické principy podporují časnou kontrolu zdroje a damage-control strategii (zkrácená operace zaměřená jen na zastavení krvácení a kontaminace, definitivní řešení až po stabilizaci pacienta na JIP).
- U stabilních pacientů roste význam endovaskulární embolizace (ucévání krvácející tepny zevnitř cévy pomocí katétru – miniinvazivní alternativa k operaci).
Farmakologie
Hemostatická podpora: Kyselina tranexamová - Exacyl, při antikoagulační komplikaci Protamin sulfát.