Definice: Aterosklerotická onemocnění tepen břicha a končetin zahrnují stenoticko-okluzivní postižení (zúžení až uzávěr tepen tukovými pláty) a aneurysmata (výdutě – patologické rozšíření tepny s rizikem prasknutí). Projevují se ischemií (nedokrvením) končetin – od klaudikačních bolestí po hrozbu amputace – nebo rupturou (prasknutím) aneurysmatu s masivním krvácením.
Reference-first
Oběhová nestabilita navazuje na 01 Šok. Tromboembolický interní kontext je v Akutní plicní embolie (PE), zde řešíme cévně-chirurgický pohled.
1. Hlavní jednotky
- Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK – chronické nedokrvení nohou z důvodu aterosklerózy tepen).
- Akutní končetinová ischemie (náhlý uzávěr tepny končetiny embolem nebo trombem – bez rychlé léčby hrozí amputace).
- Aneuryzma abdominální aorty (AAA – výdutě břišní aorty; nad 5,5 cm u mužů výrazně stoupá riziko ruptury).
- Viscerální ischemie (nedokrvení vnitrřních orgánů, zejména střeva – mezenterální tepny zásobují střevo; akutní forma je urgentní stav s vysokou mortalitou).
2. Klinický obraz
- Claudicatio (klaudikace – bolest nohou při chůzi, ustupuje po zastavení; „výkladní skříně“), klidové bolesti (ischemie i v klidu – závažnější stadium), trofické defekty (nehojící se rány, vředy, gangrény na nohou).
- U akutní ischemie 6P: pain (bolest), pallor (bledost), pulselessness (nehmatný pulz), paresthesia (brnění/mravenčení), paralysis (ochrnutí), poikilothermia (chladná končetina – přejímá teplotu okolí).
- U AAA pulzující rezistence (hmatný pulzující útvar v břiše), bolest zad/břicha, kolaps při ruptuře (prasknutí – život ohrožující krvácení, mortalita >50 %).
3. Diagnostika
- ABI (ankle-brachial index – poměr tlaku na kotníku a na paži; hodnota <0,9 svědčí pro ICHDK), duplexní sonografie tepen (ultrazvuk s měřením průtoku).
- CTA (CT angiografie – zobrazení cév s kontrastem) jako plánovací metoda pro revaskularizaci (obnovení průtoku) / hodnocení aneuryzmatu.
- Laboratořně laktát (ukazatel ischemie), CK (kreatinkináza – stoupá při rozpadu svalové tkáně z ischemie = rhabdomyolýza), renální funkce dle kliniky.
4. Léčba
- Konzervativně: antiagregace (aspirin, klopidogrel), statiny (snížení cholesterolu), cvičební program (pravidelná chůze prodlužuje klaudikační vzdálenost), kontrola rizikových faktorů (TK, glykémie, kouření).
- Endovaskulární (balonková angioplastika + stent přes katétr) nebo otevřená revaskularizace (bypass – přemostění uzávěru cévním štěpem) při kritické ischemii (klidové bolesti, vředy, gangrény).
- U akutní ischemie urgentní heparinizace (podání heparinu i.v. k zabránění dalšímu srážení) a reperfuze (obnovení průtoku – embolektomie katétrem, trombolýza, nebo chirurgicky).
- AAA: elektivní řešení (plánovaná operace nebo endovaskulární zavedení stentgraftu) dle velikosti (≥5,5 cm) / rychlosti růstu (>1 cm/rok), urgentně při ruptuře.
5. Guideline přístup
- ESVS (European Society for Vascular Surgery): stratifikace ICHDK (posouzení závažnosti – Fontainova/Rutherfordova klasifikace) a preference individualizované revaskularizace.
- U AAA je zásadní screening rizikových skupin (muži >65 let, kuřáci – jednorázový UZ břišní aorty) a centralizace ruptur (léčba v cévně-chirurgických centrech).
Farmakologie
Antitrombotická léčba: Heparin sodný - Heparin, Kyselina acetylsalicylová - Kardegic, Anopyrin.