Definice: Ikterus (žlouťenka) je žluté zbarvení kůže, sklér (bělma očí) a sliznic způsobené hyperbilirubinémií (zvýšenou hladinou bilirubinu v krvi – bilirubin je žlutý pigment vznikající rozpadem hemoglobinu). V chirurgii je klíčové odlišit hepatocelulární postižení (poškození samotných jaterních buněk) od obstrukce žlučových cest (mechanická překážka bránící odtoku žluče) a akutních onemocnění pankreatobiliárního systému (slinivka + žlučové cesty).
Reference-first
Selhání jater je detailně v 16 Jaterní selhání, akutní pankreatitida v 18 Akutní pankreatitida, sepse v 06 Sepse, septický šok, infekce.
1. Diferenciace ikteru
- Prehepatální (před játry): hemolýza (nadměrný rozpad červených krvinek → nadbytek bilirubinu).
- Hepatální (v játrech): hepatitidy (zánět jater – virový, alkoholový, autoimunitní), toxické poškození (léky, alkohol), cirhóza (trvalé zjizvení jater s poruchou funkce).
- Posthepatální (za játry – obstrukční): choledocholitiáza (kameny v hlavním žlučovodu), striktury (zúžení žlučových cest jizvou nebo zánětem), tumory pankreatobiliární oblasti (nádory slinivky nebo žlučových cest).
2. Klíčové chirurgické jednotky
- Akutní cholecystitida (zánět žlučníku) / cholangitida (zánět žlučových cest).
- Obstrukční ikterus při choledocholitiáze (kámen ucpává společný žlučovod → žluč nemůže odtékat do střeva).
- Akutní a chronická pankreatitida.
- Nádory pankreatu a žlučových cest.
3. Diagnostický postup
- Laboratorně bilirubin (přímý + nepřímý), ALP (alkalická fosfatáza – stoupá při obstrukci), GMT (gama-glutamyltransferáza – marker cholestázy), ALT/AST (jaterní transaminázy – ukazatele poškození jaterních buněk), INR (ukazatel srážlivosti – játra tvoří koagulační faktory), albumin (bílkovina tvořená játry – ukazatel syntetické funkce), lipáza (enzym slinivky – stoupá u pankreatitidy).
- UZ (ultrazvuk) hepatobiliárně (zaměřený na játra a žlučové cesty) jako první volba.
- MRCP (magneticko-rezonanční cholangiopankreatikografie – neinvazivní zobrazení žlučových cest a vývodů slinivky) / EUS (endoskopická ultrasonografie – UZ sonda na konci endoskopu) při nejasnosti; ERCP (endoskopická retrogradní cholangiopankreatikografie – endoskopický přístup do žlučových cest přes dvanáctník) primárně terapeuticky (extrakce kamenů, zavedení stentu).
- CT/MR pro staging (určení rozsahu) nádorových onemocnění.
4. Léčebné principy
- Cholangitida: urgentní ATB (antibiotika) + dekomprese žlučových cest – ERCP (endoskopicky přes dvanáctník) nebo PTD (perkutánní transhepatická drenáž – zavedení drénu do žlučových cest přes kůži a játra pod UZ/RTG kontrolou).
- Cholecystitida: časná cholecystektomie (chirurgické odstranění žlučníku, nejčastěji laparoskopicky) dle rizika.
- Pankreatitida (zánět slinivky břišní): podpůrná léčba (infuze, analéze, živiny), nutriční strategie (časné enterální živení je lepší než hladovění), intervence jen při komplikacích (nekróza, absces).
- Obstrukční ikterus nádorové etiologie: multidisciplinární rozhodnutí (tým chirurgů, onkologů, radiologů) – resekce (odstranění nádoru), stent (tručková výztuž udržující průchodnost žlučových cest), nebo paliace (zmírnění příznaků bez cíle vyléčit).
5. Guideline přístup
- EASL (European Association for the Study of the Liver): diferenciace cholestatických stavů (stavů s poruchou odtoku žluče) a management jaterních onemocnění.
- ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy): ERCP indikovat terapeuticky (k léčbě), ne jako první čistě diagnostickou metodu – diagnostiku provést nejdříve neinvazivně (MRCP, EUS).
- IAP/APA (International Association of Pancreatology / American Pancreatic Association) a evropské konsenzy: u akutní pankreatitidy preferovat konzervativní postup bez časné nekrektomie (chirurgické odstranění odumřelé tkáně slinivky – pokud je nutná, provádí se až po 3–4 týdnech, kdy se nekróza ohraničí).
Farmakologie
U krvácivých a portálních komplikací navazuje Terlipresin - Remestyp; symptomatická léčba dle Paracetamol - Paralen, Perfalgan.