Definice: Nádory CNS (centrálního nervového systému – mozek a mícha) a neúrazová krvácení do CNS (spontánní, bez předchozího úrazu) představují závažná neurochirurgická onemocnění s rizikem rychlé neurologické deteriorace (zhoršení mozkových funkcí) a trvalého deficitu (ochrnutí, porucha řeči, epilepsie).
Reference-first
Akutní cerebrovaskulární management je podrobně v 14 Cévní mozkové příhody a Akutní cévní mozková příhoda (CMP). Zde je chirurgicko-neurochirurgický rámec.
1. Hlavní jednotky
- Intrakraniální tumory (nádory uvnitř lebky): gliomy (nádory z podpůrných buněk mozku – od nízkostupňových po agresivní glioblastom), meningeomy (nádory z mozkových obalů – obvykle benigní), metastázy (sekundární ložiska z jiných nádorů – plíce, prsy, melanom).
- Subarachnoidální krvácení (SAK – krvácení do prostoru mezi mozkem a jeho obaly, nejčastěji z prasklého aneuryzmatu) a intracerebrální krvácení (ICH – krvácení přímo do mozkové tkáně, nejčastěji u hypertenze).
- Hydrocefalus (hromadění mozkomíšního moku v komorách mozku → rozšíření komor a zvýšení nitrolebního tlaku) a nitrolební hypertenze (zvýšený tlak uvnitř lebky – projevuje se bolestí hlavy, zvracením, poruchou vědomí) jako komplikace.
2. Klinický obraz
- Progredující cefalea (zhoršující se bolest hlavy, typicky ráno a při předklonu), zvracení (často bez nevolnosti – tzv. mozkové zvracení), epileptické záchvaty (křeče).
- Fokální neurologický deficit (oslabení nebo výpadek funkce odpovídající konkrétní oblasti mozku – např. slabost jedné končetiny, výpadek zorného pole), porucha řeči (afázie), porucha vědomí.
- Náhlý „thunderclap“ charakter bolesti při SAK (subarachnoidálním krvácení) – pacient popisuje „nejhorší bolest hlavy v životě“, s náhlým začátkem během vteřin.
3. Diagnostika
- Nativní CT mozku (bez kontrastní látky) jako první krok u krvácení – čerstvá krev je na CT hyperdenzní (bílá).
- CT/MR angiografie (zobrazení mozkových cév) při podezření na cévní příčinu (aneurysma, arteriovenózní malformace).
- MR (magnetická rezonance) mozku s kontrastem pro diagnostiku nádorů – přesnější než CT pro rozlišení mozkové tkáně.
- Neurochirurgická konzultace podle efektu hmoty (mass effect – nádor nebo hematom tlačí na okolní mozek a posouvá struktury) a kliniky.
4. Léčba
- U krvácení: kontrola tlaku (agresivní snížení TK zabrání dalšímu krvácení), antiedematózní strategie (léky snižující mozkový otok – manitol, hypertonický NaCl, elevace hlavy), reverze antikoagulace (zrušení účinku léků ředících krev).
- Neurochirurgické výkony: evakuace hematomu (chirurgické odstranění krevní sraženiny z mozku), clipping (nasazení svorky na krček aneurysmatu – otevřená operace) / coiling (zavedení spirálek do aneurysmatu endovaskulárně – přes katetr z třísla), dekompresivní kraniektomie (odstranění části lebky k uvolnění tlaku).
- U nádorů: resekce (chirurgické odstranění), stereotaxe (přesné zaměření léze v mozku pomocí souřadnicového systému – pro biopsii nebo radiochirurgii), adjuvantní onkoterapie (doplňková léčba po operaci – ozáření, chemoterapie).
5. Guideline přístup
- ESO (European Stroke Organisation) / AHA (American Heart Association) doporučení: časné neurozobrazení a cílený management ICH (intracerebrálního krvácení) / SAK (subarachnoidálního krvácení).
- Neuroonkologické guideline: maximal safe resection (co nejvíce nádoru odstranit při zachování funkce mozku) + molekulární profilace (genetická analýza nádoru pro výběr cílené léčby).
Farmakologie
Při krvácení a antikoagulačních komplikacích lze navázat na Protamin sulfát; symptomaticky Paracetamol - Paralen, Perfalgan.