Definice: Cévní vstup = uměle zavedený katétr do žilního nebo arteriálního řečiště umožňující podávání léčiv, tekutin a krevních derivátů, odběry krve, hemodynamický monitoring a orgánovou podporu (CRRT). Volba vstupu se řídí indikací, urgencí, předpokládanou dobou potřeby a vlastnostmi podávané terapie (osmolarita, pH, vazoaktivita).
Reference-first
Zajištění vstupů v přednemocniční resuscitaci (i.v./i.o. během KPR) je v Rozšířená resuscitace dospělých (ALS) a v rámci úvodního ošetření v Komplexní přednemocniční postup - cABCDE. Tady je intenzivistická/anesteziologická nadstavba: systematika vstupů, technika zavedení (Seldinger pod USG), komplikace a prevence infekce. Měření přes vstupy (CVP, ScvO₂, invazivní TK) je rozvedeno v 02 Monitoring základních životních funkcí a 01 Šok.
1. Přehled a indikace cévních vstupů
- Proč vstup: podání léčiv/tekutin/transfuzí, opakované odběry, hemodynamický monitoring, mimotělní metody (hemodialýza/CRRT, ECMO).
- Logika volby (od nejméně k nejvíce invazivnímu):
- PŽK – první volba pro většinu pacientů, rychlá objemová resuscitace.
- IO – záchranná cesta, když periferní i.v. selže v emergentní situaci.
- CŽK/CVK – vazopresory, iritující/hyperosmolární léčiva, dlouhodobá terapie, monitoring, CRRT.
- Arteriální katétr – kontinuální invazivní TK a opakované odběry ABR/laktátu.
- Specifické katétry (dialyzační, PICC, midline, tunelizované, port) – dle délky a typu terapie.
- Obecné principy: nejkratší a nejtenčí katétr, který splní účel; aseptická technika u všech vstupů; denní revize nutnosti vstupu a jeho včasné odstranění (prevence infekce).
Co určuje typ vstupu
Rozhoduje hlavně charakter terapie a doba potřeby. Vazopresory, parenterální výživa (vysoká osmolarita) a iritující léčiva patří centrálně; objemová resuscitace naopak periferně (krátký široký katétr má vyšší průtok než dlouhý úzký CŽK).
2. Periferní žilní katétr (PŽK)
Indikace: krátkodobá i.v. terapie, objemová resuscitace, většina běžných léčiv a izoosmolárních infuzí. Zavádí se nejčastěji na předloktí/hřbet ruky, v urgenci do kubity.
2.1 Velikosti (G) a orientační průtoky
Barevné kódování dle ISO; vyšší G = tenčí katétr = nižší průtok. Pro objemovou resuscitaci volíme co nejširší kanylu (Poiseuille: průtok roste se 4. mocninou poloměru a klesá s délkou).
| Barva | Velikost | Orientační průtok | Typické použití |
|---|---|---|---|
| Oranžová | 14 G | ~270 ml/min | masivní resuscitace, trauma |
| Šedá | 16 G | ~180 ml/min | objemová resuscitace, transfuze |
| Zelená | 18 G | ~80–100 ml/min | transfuze, běžná i.v. terapie |
| Růžová | 20 G | ~55–60 ml/min | standardní vstup u dospělých |
| Modrá | 22 G | ~30–36 ml/min | slabé žíly, pediatrie |
| Žlutá | 24 G | ~13–20 ml/min | novorozenci, kojenci, velmi slabé žíly |
2.2 Komplikace PŽK
- Flebitida (mechanická, chemická, infekční) – bolest, zarudnutí, palpační citlivost, hmatný pruh v průběhu žíly; při známkách flebitidy katétr ihned odstranit.
- Paravenózní (extravazální) podání – únik mimo žílu: otok, bolest, chybějící zpětný odtok. U vezikantů (vazopresory, koncentrované kalcium, hyperosmolární roztoky, chemoterapie) riziko nekrózy tkáně → proto patří centrálně.
- Trombóza, okluze katétru, hematom, vzácně lokální infekce.
- Prevence: aseptické zavedení, fixace, denní inspekce místa vpichu, výměna dle stavu (ne rutinně „po hodinách”, ale při komplikaci či nefunkčnosti).
PŽK a vazopresory/vezikanty
Periferní podání noradrenalinu je nouzově možné jen krátkodobě a do velké žíly s pečlivou kontrolou; extravazace způsobí ischemickou nekrózu. Dráždí i amiodaron a kalcium chloratum (preferovat velkou žílu/centrální vstup). Cílem je co nejdříve zajistit CŽK.
3. Intraoseální vstup (IO)
Princip: kanylace dřeňové dutiny – nekolabující venózní plexus s rychlým vstupem do centrální cirkulace. Záchranná cesta, pokud nelze rychle zajistit i.v. v život ohrožujícím stavu.
- Kdy: emergentně při nemožnosti periferního i.v. (zástava oběhu, těžký šok, popáleniny, kolaps žil) – tradičně po ~2 neúspěšných pokusech / do 90 s o i.v.
- Místa (dospělí): proximální humerus (vysoký průtok), proximální tibie, distální tibie (mediální maleolus); u dětí typicky proximální tibie.
- Podání: lze podávat prakticky všechna resuscitační léčiva, tekutiny i krevní deriváty; pro dostatečný průtok obvykle nutný tlakový set / přetlaková manžeta. Před infuzí u pacienta při vědomí lokální anestezie dřeně (Mesocain i.o.).
- Kontraindikace: fraktura/předchozí IO pokus v téže kosti, infekce/popálenina v místě, osteoporóza/osteogenesis imperfecta, kloubní náhrada v oblasti.
- Komplikace: extravazace a kompartment syndrom (špatná poloha), zlomenina, osteomyelitida (vzácně), bolest při infuzi.
- Limit: IO je přemostění – zajistit definitivní i.v./CŽK a IO co nejdříve odstranit (obvykle do 24 h).
4. Centrální žilní katétr (CŽK / CVK)
Definice: katétr s hrotem v centrální žíle (kavoatriální junkce / v. cava superior, příp. v. cava inferior z femorálního přístupu).
4.1 Indikace
- Vazopresory a iritující/hyperosmolární léčiva (např. noradrenalin, koncentrované kalium, kalcium).
- Parenterální výživa (vysoká osmolarita poškozuje periferní žíly).
- Dlouhodobá nitrožilní terapie, špatný periferní žilní přístup.
- Hemodynamický monitoring – CVP (trend náplně, ne absolutní číslo) a ScvO₂ (centrální venózní saturace, cíl > 70 %); viz 02 Monitoring základních životních funkcí a 01 Šok.
- Hemodialýza/CRRT – vyžaduje samostatný dialyzační (širokoprůsvitový dvoucestný) katétr, viz 15 Renální selhání, hemodialýza.
4.2 Přístupy – výhody a rizika
| Přístup | Výhody | Rizika / nevýhody |
|---|---|---|
| V. jugularis interna | dobrá USG vizualizace, nízké riziko PNO, kompresibilní | riziko punkce a. carotis, méně komfortní, polohově náročnější |
| V. subclavia | nejnižší riziko infekce, komfort pro pacienta, dobrá fixace | nejvyšší riziko pneumotoraxu, nekompresibilní (riziko krvácení), hůře USG |
| V. femoralis | rychlý přístup v urgenci/KPR, snadná punkce, bez rizika PNO | nejvyšší riziko infekce a trombózy, omezuje mobilizaci |
4.3 Zavedení – Seldingerova technika pod USG
- Aseptická příprava (rouškování celého těla, dezinfekce), poloha (Trendelenburg u jugulární/subclaviální – plnění žíly a prevence vzduchové embolie).
- USG navigace punkce žíly tenkou jehlou (real-time, in-plane/out-of-plane).
- Zavedení vodiče (guidewire) přes jehlu – kontrola EKG (arytmie = hrot v síni, povytáhnout).
- Dilatace kožního/podkožního kanálu, navlečení katétru po vodiči, odstranění vodiče.
- Aspirace a proplach všech lumen, fixace, sterilní krytí.
- Kontrola polohy hrotu a vyloučení PNO (RTG hrudníku, příp. USG); hrot v kavoatriální junkci.
4.4 Komplikace CŽK
- Mechanické (peri-procedurální): pneumotorax (zvl. subclavia), arteriální punkce/hematom, hemotorax, vzduchová embolie (prevence: poloha, Valsalva při manipulaci s lumen, uzavřené spojky), arytmie při zavádění vodiče, malpozice.
- Infekční: CLABSI (central line-associated bloodstream infection) – katétrová sepse; nejvyšší u femorálního přístupu.
- Trombotické: katétrová žilní trombóza, okluze lumen.
Vzduchová embolie a CLABSI
Při každém otevření centrálního lumen hrozí nasátí vzduchu (podtlak v hrudníku) – pracovat uzavřeným systémem a dbát na polohu pacienta. CLABSI je z velké části preventabilní (viz bod 7); každý nepotřebný centrální vstup co nejdříve odstranit.
5. Arteriální katétr
Indikace: kontinuální invazivní měření TK „beat-to-beat” u oběhově nestabilního pacienta (NIBP zaostává a je nepřesný) a opakované odběry (ABR, laktát) bez nového vpichu.
- Místa: a. radialis (1. volba – Allenův test orientačně k ověření kolaterály), dále a. femoralis, a. brachialis, a. dorsalis pedis.
- Princip měření: katétr napojen na tlakový převodník v úrovni srdce (flebostatická osa), proplach heparinizovaným/fyziologickým roztokem pod tlakem; analýza tvaru křivky (viz 02 Monitoring základních životních funkcí).
- Komplikace: ischemie distálně (trombóza, spasmus), krvácení/hematom, infekce, náhodná aplikace léčiva intraarteriálně (riziko těžké ischemie – arteriální linku zřetelně označit a nikdy do ní nepodávat léky určené i.v.).
6. Specifické katétry
- Dialyzační katétr – širokoprůsvitový dvoucestný CŽK pro vysoké průtoky CRRT/hemodialýzy (jugulární/femorální); netunelizovaný akutní vs. tunelizovaný permanentní. Viz 15 Renální selhání, hemodialýza.
- PICC (Peripherally Inserted Central Catheter) – centrální katétr zaváděný z periferní žíle paže (v. basilica/brachialis) pod USG; vhodný pro střednědobou až dlouhodobou terapii (ATB, výživa, chemoterapie), nižší riziko PNO.
- Midline – delší periferní katétr (hrot v axilární žíle, ne centrálně); pro střednědobou izoosmolární terapii, ne pro vazopresory ani parenterální výživu.
- Tunelizovaný CŽK (Hickman/Broviac) – podkožní tunel s manžetou snižuje riziko infekce; pro dlouhodobou terapii.
- Implantabilní port – kompletně podkožní rezervoár s katétrem, punkce Huberovou jehlou; pro dlouhodobou intermitentní terapii (onkologie), nejnižší riziko infekce a nejvyšší komfort.
7. Asepse a prevence infekce
- Aseptická bariérová technika při zavádění CŽK/arteriálního katétru: dezinfekce (chlorhexidin-alkohol), maximální sterilní rouškování, sterilní rukavice/plášť, čepice, ústenka.
- Preferovaná místa: subclavia má nejnižší riziko CLABSI; femorální přístup volit jen nouzově/krátkodobě.
- Bezpečná manipulace: dezinfekce konektorů („scrub the hub”), uzavřený systém, sterilní krytí, výměna setů dle protokolu.
- Bundle prevence CLABSI: indikace → výběr místa → aseptická inzerce → každodenní revize nutnosti vstupu → včasné odstranění.
- Asepse i u PŽK a IO – nižší, ale ne nulové riziko infekce.
Související
- 01 Šok (ScvO₂, CVP, cílená terapie přes vstupy)
- 02 Monitoring základních životních funkcí (invazivní TK, CVP, tlakový převodník)
- 15 Renální selhání, hemodialýza (dialyzační katétry)
- Rozšířená resuscitace dospělých (ALS) (i.v./i.o. během KPR)
- Komplexní přednemocniční postup - cABCDE (zajištění vstupů v úvodním ošetření)