Definice: Obstrukční šok = podtyp šoku, kde je mechanická překážka plnění nebo výdeje srdce (komprese srdce/velkých žil, blokáda výtoku z PK) → kriticky nízký srdeční výdej (CO) i přes zachovanou kontraktilitu a dostatečný objem. Problém tedy není v pumpě ani v nádrži, ale v mechanické překážce, kterou nelze obejít tekutinami ani vazopresory.
Reference-first
Obecná patofyziologie šoku (DO₂ = CO × CaO₂, fáze šoku, makro/mikrocirkulace, monitoring, cílená terapie MAP/laktát) je v 01 Šok a nebudu ji opakovat. Klasifikace a zařazení mezi typy šoku je v tabulce v 01 Šok. Přednemocniční diferenciální algoritmus „pumpa–nádrž–potrubí” je v Nediferencovaný šok. Tady jsou specifika obstrukčního šoku: konkrétní příčiny, jejich odlišení a kauzální terapie = odstranění překážky.
1. Patofyziologická podstata (specifikum)
- Společný jmenovatel: náhlý pokles CO bez selhání myokardu a bez hypovolemie.
- Dva základní mechanismy překážky:
- Snížené plnění srdce (porucha preloadu na úrovni komprese): tamponáda, tenzní pneumotorax, dynamická hyperinflace/auto-PEEP – zevní tlak brání diastolickému plnění a/nebo žilnímu návratu.
- Překážka výdeje z pravé komory (zvýšený afterload PK): masivní plicní embolie – akutní tlakové přetížení a selhání PK, nedostatečné plnění LK.
- Důsledek je u všech stejný: ↑CVP / náplň krčních žil + hypotenze + nízký CO. To je klíčový rozdíl proti hypovolemickému šoku (prázdné žíly, ↓CVP – viz 01 Šok).
2. Hlavní příčiny a jejich odlišení
| Příčina | Mechanismus překážky | Typický klíčový nález | POCUS / dg. | Kauzální řešení |
|---|---|---|---|---|
| Tenzní pneumotorax | vzduch v pleuře tlačí mediastinum, ↓žilní návrat | jednostranně oslabené dýchání, hypersonorní poklep, deviace trachey, distendované krční žíly | plicní UZ (chybí „lung sliding”, barcode), klinika | jehlová dekomprese → hrudní drén |
| Srdeční tamponáda | výpotek v perikardu brání diastolickému plnění | tiché ozvy, pulsus paradoxus, Beckova triáda (hypotenze + ↑náplň žil + tiché ozvy) | echo/POCUS: perikardiální výpotek, diastolický kolaps pravostranných oddílů | perikardiocentéza (event. chir. drenáž) |
| Masivní plicní embolie | trombus blokuje výtok z PK, akutní cor pulmonale | náhlá dušnost, hypoxie, ↑náplň žil, oběhová nestabilita až zástava | echo: dilatace a dysfunkce PK, D-tvar septa; UZ žil DK | trombolýza / embolektomie + antikoagulace |
| Dynamická hyperinflace / auto-PEEP | „air trapping” u obstrukce (astma/CHOPN) na UPV → ↑nitrohrudní tlak, ↓návrat | u ventilovaného pacienta náhlá hypotenze, vysoké tlaky, prodloužené exspirium | klinika + ventilátorové křivky (neúplný výdech) | rozpojit okruh / apnoická pauza, úprava ventilace (↓DF, ↓Vt, delší exspirium) |
| Konstriktivní perikarditida (méně často, spíše subakutní) | ztluštělý/kalcifikovaný perikard omezuje plnění | známky pravostranného městnání, Kussmaulovo znamení | echo, CT/MR perikardu | perikardektomie (elektivně) |
Trauma
U traumatu jsou tenzní pneumotorax a tamponáda mezi reverzibilními příčinami zástavy (4H/4T). Při netraumatické i traumatické zástavě s obstrukční příčinou je léčbou okamžité odstranění překážky – viz Traumatická zástava oběhu (TCA).
3. Klinický obraz
- Plné / distendované krční žíly = ↑CVP + hypotenze + známky nízkého CO (chladná periferie, prodloužený CRT, oligurie, porucha vědomí).
- Tachykardie a tachypnoe / hypoxie (zvláště u PE a tenzního PNO).
- Záchytné kombinace dle příčiny: jednostranný poslechový nález (PNO), tiché ozvy + pulsus paradoxus (tamponáda), náhlá dušnost s hypoxií a čistým poslechem (PE), pacient na UPV s prudkým propadem TK (auto-PEEP).
- Pozor: normální TK obstrukční šok nevylučuje (kompenzovaná fáze – viz 01 Šok); řiď se laktátem, CRT a mentací.
4. Diagnostika
- Klinika první (ABCDE souběžně s korekcí – viz 01 Šok); u tenzního pneumotoraxu je dg. klinická a léčba nesmí čekat na zobrazení.
- POCUS / echokardiografie u lůžka je metoda volby a rychle odliší příčiny:
- Perikardiální výpotek + diastolický kolaps pravostranných oddílů → tamponáda.
- Dilatace a dysfunkce PK, D-tvar septa → masivní PE.
- Plicní ultrazvuk (chybějící „lung sliding”, lung point) → pneumotorax.
- FAST v rámci traumatického vyšetření (perikard, volná tekutina).
- Doplňkově EKG (PE: S1Q3T3, sinusová tachykardie), ABR/laktát (tkáňová hypoperfuze – viz 01 Šok).
Odlišení od ostatních typů šoku
- ↑CVP / plné krční žíly sdílí s kardiogenním šokem. Rozliší POCUS: u kardiogenního je primárně selhání LK / nízká kontraktilita, u obstrukčního je kontraktilita LK zachovaná a vidíme mechanickou příčinu (výpotek, dilatace PK, PNO).
- Prázdné žíly / ↓CVP ukazují na hypovolemii (01 Šok), nikoli obstrukci.
5. Terapie = odstranění překážky
Klíčové pravidlo
Tekutiny a vazopresory bez odstranění mechanické příčiny selhávají. Jsou pouze mostem k udržení perfuze, dokud se neodstraní překážka. Definitivní léčbou je vždy kauzální výkon, ne farmakologická podpora oběhu.
- Tenzní pneumotorax: okamžitá jehlová dekomprese, následně hrudní drén. Viz Tenzní pneumotorax.
- Srdeční tamponáda: perikardiocentéza (ideálně pod UZ), event. chirurgická drenáž / řešení příčiny.
- Masivní plicní embolie: trombolýza (alteplasa – alteplasa) nebo katetrizační/chirurgická embolektomie; antikoagulace nefrakcionovaným heparinem (heparin). Viz Akutní plicní embolie (PE).
- Dynamická hyperinflace / auto-PEEP: rozpojení ventilačního okruhu / krátká apnoická pauza k vyprázdnění plic, poté úprava ventilace (nižší dechová frekvence a dechový objem, delší exspirium), bronchodilatace.
- Konstriktivní perikarditida: definitivně perikardektomie (elektivní řešení).
Podpora oběhu jako most (nikdy ne náhrada)
- Tekutiny opatrně a v malých bolusech – u tamponády a selhání PK může nadměrný objem stav zhoršit (přeplnění PK, posun septa). Titruj dle odpovědi (viz dynamické ukazatele v 01 Šok).
- Vazopresor k udržení MAP do doby výkonu: noradrenalin. U selhání PK při PE pomáhá udržet koronární perfuzi PK, ale nenahradí reperfuzi.
- Vše je dočasné – prioritou zůstává okamžité odstranění překážky.
Související
- 01 Šok (obecná patofyziologie, klasifikace, monitoring, cílená terapie)
- 04 Oběhové selhání
- Nediferencovaný šok (přednemocniční DD algoritmus „pumpa–nádrž–potrubí”)
- Tenzní pneumotorax
- Akutní plicní embolie (PE)
- Traumatická zástava oběhu (TCA)