Definice: Hemokoagulace je fyziologický proces zástavy krvácení zahrnující cévní odpověď (stáhnutí cévy), funkci trombocytů (krevních destiček), koagulační kaskádu (sled bílkovin, které vedou ke vzniku krevní sraženiny) a fibrinolýzu (rozpouštění sraženiny po zhojení cévy). V chirurgii je klíčová rovnováha mezi krvácením (pacient krácí) a trombózou (tvoří se nežádoucí sraženiny, např. v žílách nohou).
Reference-first
Krvácivé stavy a šok jsou rozebrány v 15 Krvácení v chirurgii a traumatologii a 10 Hemoragický šok. Tato poznámka se zaměřuje na koagulaci a prevenci TEN v perioperační péči.
1. Fáze hemostázy
- Primární hemostáza – vazokonstrikce (stáhnutí cévy) a destičková zátka (destičky se slepí a ucpou místo poranění).
- Sekundární hemostáza – koagulační faktory vytvoří fibrinovou síť, která stabilizuje trombus (sraženinu).
- Fibrinolýza – kontrolované rozpouštění sraženiny po zhojení cévy (aby sraženina nezůstala trvale).
2. Koagulopatie v chirurgii
| Typ poruchy | Příklad |
|---|---|
| Hypokoagulace (snížená srážlivost – pacient krácí) | antikoagulační léčba, jaterní selhání (játra vyrábí koagulační faktory), DIC (rozvrácené srážení – fáze konzumpce) |
| Hyperkoagulace (zvýšená srážlivost – riziko trombózy) | trauma, malignita (nádorové onemocnění), imobilizace, pooperační stav |
- U kriticky nemocných se porucha často mění dynamicky v čase.
3. Riziko TEN (tromboembolické nemoci)
- Hlavní mechanizmy: Virchowova triáda – tři faktory, které zvyšují riziko trombózy: stáza (zpomalený průtok krve), endoteliální poškození (poranění cévní výstelky) a hyperkoagulabilita (zvýšená srážlivost).
- Riziko roste s věkem, obezitou, onkologickým onemocněním a imobilizací.
- Vysoké riziko po velkých ortopedických a onkochirurgických výkonech.
4. Farmakologická tromboprofylaxe
| Léčivo | Poznámka |
|---|---|
| [[Farmakologie#enoxaparin---clexane | Enoxaparin - Clexane]] |
| [[Farmakologie#heparin-sodný---heparin | Heparin sodný - Heparin]] |
- Dávkování dle hmotnosti, renálních funkcí a krvácivého rizika.
- Načasování profylaxe je vždy kompromis krvácení vs. trombóza.
5. Mechanická profylaxe (neléková prevence trombózy)
- Elastická komprese dolních končetin.
- Intermitentní pneumatická komprese (manžety na nohou se střídavě nafukují a vyfoukávají, čímž simulují chůzi).
- Časná mobilizace a adekvátní hydratace.
6. Perioperační práce s antitrombotiky
- Posoudit trombotické vs. krvácivé riziko konkrétního výkonu.
- U plánovaných výkonů včasný plán vysazení/přemostění dle doporučení.
- Po výkonu včasné obnovení antitrombotické terapie, pokud to stav dovolí.
Letální triáda traumatu (smrtelný trojúhelník)
Hypotermie (podchlazení), acidóza (překyselení) a koagulopatie (rozvrácená srážlivost) se navzájem potencují (zhoršují) a zvyšují mortalitu (úmrtnost); prevence znamená aktivní ohřev, adekvátní resuscitaci a cílenou hemostatickou léčbu.
7. Diagnostika koagulačního stavu
- Rutinně: INR, aPTT, fibrinogen, trombocyty.
- Dle dostupnosti: viskoelastická diagnostika (ROTEM/TEG) pro cílenou substituci.
- Klinický obraz krvácení má vždy vyšší váhu než izolovaný laboratorní výsledek.