Cíl: Identifikace bradykardie (TF < 60/min), zhodnocení stability pacienta a efektivní léčba k obnovení perfuze.
1. Primární vyšetření a Monitoring (ABCDE)
- A (Airway): Průchodnost dýchacích cest.
- B (Breathing): Dechová frekvence, SpO2.
- Kyslík: Podání pouze při SpO2 < 94 % nebo při známkách dechové tísně.
- C (Circulation): Klíčové pro decision making.
- Krevní tlak (TK): Detekce hypotenze (TKs < 90 mmHg).
- 12svodové EKG: Identifikace rytmu (Sinusová bradykardie, AV bloky I., II. a III. stupně).
- 4-lead ECG: Kontinuální monitoring srdeční akce.
- IV/IO přístup: Zajištění kanyly (preferenčně vlevo pro blízkost k srdci).
- D (Disability): GCS, kontrola vědomí (somnolence/zmatenost z hypoperfuze).
- E (Exposure): Teplota těla (vyloučení hypotermie jako příčiny).
2. Decision Making: Jsou přítomny nepříznivé známky?
Při přítomnosti alespoň jedné z těchto známek je pacient nestabilní:
- Šok: Hypotenze (TKs < 90), mramorovaná kůže, pocení, prodloužený kapilární návrat.
- Synkopa: Náhlá ztráta vědomí nebo hluboká somnolence.
- Srdeční selhání: Plicní edém (chrůpky), distenze krčních žil.
- Ischémie myokardu: Bolest na hrudi, ST změny na EKG.
3. Terapie - 1. Linie (Farmakologie)
- Atropin: Lék první volby.
- Dávkování: 0,5 mg IV (500 mcg).
- Opakování: Každých 3-5 minut do maximální dávky 3 mg.
- Pozor: U pacientů po transplantaci srdce nebo při AV bloku III. stupně s širokým QRS může být atropin neúčinný.
4. Terapie - 2. Linie (Při selhání Atropinu)
- Zvažte další léky (infuze): - Adrenalin (Epinefrin): 2-10 mcg/min IV infuze.
- Izoprenalin: 5 mcg/min IV infuze.
- Transkutánní pacing (TCP) - Externí stimulace: - Zahajte ihned, pokud je pacient kriticky nestabilní nebo Atropin nezabírá.
- Příprava: Nalepení multifunkčních elektrod (předozadní nebo antero-laterální pozice).
- Nastavení: - Režim: Demand (pokud je dostupný).
- Frekvence (Rate): 60-80/min.
- Proud (Current/mA): Zvyšujte od nuly, dokud nedojde k elektrickému a mechanickému zachycení (kontrolujte puls na a. femoralis, nikoliv na krku kvůli svalovým záškubům).
- Sedace/Analgezie: Pacing je bolestivý - podejte Midazolam/Fentanyl (pokud TK dovolí).
5. Specifické situace
- Riziko asystolie: Identifikace nebezpečných rytmů (Mobitz II, AV blok III. stupně s širokým QRS, komorový náhradní rytmus).
- Včasná příprava pacingu i u stabilního pacienta.
- Předávkování: Zvažte specifika u otravy beta-blokátory (Glukagon) nebo kalciovými blokátory (Vápník, Insulin-euglycemic therapy).
6. Transport a Pre-alert
- Volba cíle: Kardiocentrum / JIP / ARO.
- Pre-alert: “Vezeme nestabilní bradykardii, AV blok III. stupně, TK 70/40, probíhá externí stimulace (TCP) při 70 mA, pacient analgosedován.”
- Dokumentace: Vstupní EKG křivka (proužek), efekt Atropinu, parametry TCP (mA, frekvence).