Cíl: Prevence aspirace při hematemezi (zvracení krve) a agresivní léčba hemoragického šoku.
1. Prvotní zhodnocení a Rizikové faktory
- Anamnéza: Jaterní cirhóza (alkohol, hepatitida), portální hypertenze, předchozí epizody krvácení (banding varixů).
- Klinické příznaky: - Hematemeze: Zvracení čerstvé jasně červené krve (arteriální/varixy) nebo natrávené krve (“kávová sedlina”).
- Meléna: Černá, dehtovitá, zapáchající stolice (známka masivního krvácení v horním GIT).
- Známky jaterního selhání: Ikterus (žloutenka), ascites (tekutina v břiše), pavoučkovité névy na kůži.
2. Primární vyšetření a Monitoring (ABCDE)
- A (Airway): NEJVĚTŠÍ RIZIKO.
- Masivní zvracení krve ohrožuje průchodnost DC a hrozí aspirací.
- U pacienta s masivním krvácením a poruchou vědomí zvažte včasnou intubaci (RSI) k ochraně plic. Mějte připraveny dvě funkční odsávačky.
- B (Breathing): Tachypnoe, SpO2 (může být falešně normální při těžké anemii).
- Kyslík: Podání 100% O2 maskou s rezervoárem.
- C (Circulation): Hemoragický šok.
- TK a TF: Extrémní tachykardie a hypotenze.
- IV/IO přístup: Dva velkoobjemové vstupy (14G-16G).
- Volumoterapie: - Agresivní náhrada krystaloidy (Plasmalyte / FR).
- Cíl: Udržení TKs kolem 90 mmHg (restriktivní strategie k zabránění zvýšení tlaku v portálním oběhu a zhoršení krvácení).
- D (Disability): GCS (zhoršení vědomí z hypovolemie nebo jaterní encefalopatie).
- E (Exposure): Prevence hypotermie, kontrola krvácení z rekta (pokud je přítomno).
3. Specifická Terapie a Farmakologie
- Vazoaktivní léky: - Terlipresin (Remestyp): 1-2 mg IV bolus (snižuje tlak v portálním oběhu a zastavuje/zpomaluje krvácení z varixů).
- Somatostatin / Octreotid: Dle lokálních protokolů.
- Kyselina tranexamová (TXA): 1 g IV bolus (u netraumatického krvácení z GIT je efekt kontroverzní, ale v terénu při masivním krvácení často podáváno).
- Sengstaken-Blakemoreova sonda: (Pokud je ve vybavení a kompetenci) - balónková tamponáda jícnu a žaludku. Extrémně vzácné v terénu, technicky náročné.
4. Polohování a Transport
- Poloha: - Při vědomí: Sedět s předkloněnou hlavou nebo poloha na boku (usnadnění odtoku krve z úst).
- V bezvědomí: Stabilizovaná poloha na boku nebo okamžitá intubace.
- Odsávání: Neustálá připravenost k odsávání dýchacích cest.
5. Transport a Pre-alert
- Volba cíle: Nemocnice s nepřetržitou endoskopickou službou (ERCP/Gastroskopie) a možností intenzivní péče.
- Pre-alert: “Vezeme masivní krvácení z jícnových varixů, masivní hematemeze, TK 75/40, podán 1 mg Terlipresinu a 2 litry krystaloidů, hrozí zástava, cíl endoskopické centrum.”
- Příprava na KPR: Riziko zástavy z exsangvinace (vypití krve).