Traumatické poranění mozku (TBI)

Cíl: Rozpoznání závažnosti TBI, včasná neuroprotekce a stabilizace pacienta k transportu do neurotraumacentra.

1. Prvotní zhodnocení a historie

• Mechanismus úrazu: Přímý úder, pád z výšky, akcelerace/decelerace (MVC), střelná rána.
• Ztráta vědomí: Byla na místě? Jak dlouho? Proběhl “světlý interval” (intervalla lucida) typický pro epidurální hematom?
• Anamnéza: Antikoagulancia (Warfarin, NOAC) - kritické riziko pro intrakraniální krvácení.

2. Primární vyšetření a Monitoring (ABCDE)

• A (Airway): Zajištění dýchacích cest při GCS ⇐ 8 (pokud klesá nebo hrozí aspirace).
  • C-páteř: In-line stabilizace, krční límec (předpokládejte poranění páteře u každého těžkého TBI).
• B (Breathing): Dechová frekvence, hloubka, rytmus.
  • Monitoring SpO2: Cíl > 94 %.
  • Kapnografie (EtCO2): Cíl 35-40 mmHg (normokapnie).
    • Pozor: Hyperventilace (EtCO2 < 30 mmHg) je přípustná pouze krátkodobě při známkách probíhající herniace (vysoký ICP), jinak způsobuje vazokonstrikci a zhoršuje ischémii mozku.
• C (Circulation): Krevní tlak (TK), srdeční frekvence (TF), 4-lead ECG.
  • TK (Krevní tlak): Cíl TKs > 100-110 mmHg (u dospělých) pro udržení mozkové perfuze (CPP).
    • Agresivní volumoterapie (krystaloidy) k prevenci hypotenze.
• D (Disability): Klíčové neurologické vyšetření.
  • GCS (Glasgow Coma Scale): Pravidelné přetěžování (sledování trendu).
    • Lehké TBI: GCS 13-15.
    • Střední TBI: GCS 9-12.
    • Těžké TBI: GCS ⇐ 8.
  • Zornice: Symetrie, fotoreakce, anizokorie (známka ložiskového tlaku).
  • Motorika: Symetrie pohybů, patologické polohy (dekortikace / decerebrace).
• E (Exposure): Teplota těla, kontrola dalších zranění.

3. Rozpoznání Nitrolební Hypertenze (ICP)

• Cushingova triáda: Známka kriticky vysokého nitrolebního tlaku.
  1. Hypertenze (vzestup TK).
  2. Bradykardie (pokles TF).
  3. Nepravidelné dýchání / Apnoe.
• Anizokorie: Rozšiřující se zornice na straně léze (hrozící herniace).

4. Terapie a Neuroprotekce (Pravidlo 3H)

Cíl: Zabránit rozvoji sekundárního poranění mozku.

• Prevence HYPOTENZE: TKs < 100-110 mmHg je kritické riziko pro úmrtí.
• Prevence HYPOXIE: SpO2 < 90 % dramaticky zhoršuje výsledek.
• Prevence HYPERTERMIE: Horečka zvyšuje metabolické nároky mozku.
• Polohování: Zvýšená horní polovina těla (o 30°), pokud není podezření na spinální poranění (nebo celkovým náklonem scoop rámu).
• Osmoterapie (pokud je indikována): Mannitol nebo hypertonický NaCl (při známkách herniace).
• Sedace a Analgezie: Snížení ICP a nároků mozku (při zajištěných DC).

5. Transport a Pre-alert

• Volba cíle: Přímý transport do specializovaného Traumacentra s neurochirurgií.
• Pre-alert: “Vezeme těžké TBI, GCS 6, anizokorie vpravo, Cushingova triáda přítomna, intubován, stabilizován TKs 130.”
• Dokumentace: Čas úrazu, iniciální GCS a vývoj v čase, léková anamnéza (antikoagulancia).